要介護度の区分変更申請とは｜条件・流れ・却下されるケースをわかりやすく解説

「親の要介護度、認定を受けたときより明らかに状態が悪化しているのに、更新はまだ半年以上先——」。介護をしていると、こうした場面に出会うことがあります。実は、認定の有効期間中でも、更新を待たずに要介護度の見直しを申請できる「区分変更申請」という制度があります。介護保険法に基づく手続きで、通常の更新認定とは審査を始めるきっかけが異なります。この記事では、申請できる条件、申請窓口と必要書類、認定調査から結果通知までの流れ、却下されるケース、申請中の暫定ケアプランの注意点まで、厚生労働省や市区町村の一次情報にもとづいて解説します。

要介護度の区分変更申請とは何か

要介護度の区分変更申請とは、すでに要介護認定または要支援認定を受けている被保険者が、認定の有効期間の途中であっても、心身の状態の変化によって現在の要介護状態区分（要支援1・2、要介護1〜5）が実情に合わなくなったと判断される場合に、市区町村に対して区分の見直しを求める申請です。法律上は、要介護認定を受けている人については「要介護状態区分の変更の認定」、要支援認定を受けている人については「要支援状態区分の変更の認定」の申請と呼ばれ、いずれも介護保険法に規定されています（条文の違いは次の見出しで説明します）。

通常の更新認定との違い

要介護認定には「新規申請」「更新申請」「区分変更申請」の3つの申請区分があります。更新申請は、認定の有効期間が満了する前（満了日の60日前から満了日まで）に、引き続きサービスを利用するために行う定期的な手続きです。区分変更申請はこれとは違い、有効期間の途中でも、心身の状態に変化があればいつでも申請できます。この「いつでも申請できる」という点が最大の違いです。たとえば有効期間があと8か月残っていても、退院後に身体機能が大きく低下したような場合には、更新の時期を待たずに区分変更申請を行うことができます。

法的根拠となる介護保険法の規定

区分変更申請の法的根拠は、要介護認定を受けている人と要支援認定を受けている人とで条文が分かれています。要介護認定を受けている人については介護保険法第29条第1項が根拠で、同条第2項により、新規認定の手続きを定めた第27条と、更新認定の一部手続きを定めた第28条第5項から第8項までの規定が準用されます。一方、要支援認定を受けている人については介護保険法第33条の2第1項が根拠で、同条第2項により、第28条第5項から第8項までと、新規認定の手続きを定めた第32条の規定が準用されます。条文の番号は異なりますが、いずれも認定調査・主治医意見書の取得・介護認定審査会による審査判定という、新規申請とほぼ同じ流れをたどる点は共通しています。この記事では、以下「区分変更申請」という言葉で、要介護・要支援どちらの変更申請も含めて説明します。

対象となる被保険者の範囲

この申請ができるのは、すでに要介護認定または要支援認定を受けている65歳以上の第1号被保険者と、40〜64歳の医療保険加入者である第2号被保険者です。ただし第2号被保険者の場合、区分変更申請ができるのは、末期がんや関節リウマチなど国が定める16種類の特定疾病が原因で要介護・要支援状態になっていると認められているケースに限られます。第1号・第2号被保険者の違いについては、別記事の介護保険の第1号被保険者と第2号被保険者の違いを解説した記事で詳しく説明しています。

区分変更申請ができるタイミングと具体例

区分変更申請は「心身の状態が変化した」と本人や家族、ケアマネジャーが感じたときに検討する手続きです。代表的な3つのパターンを見ていきます。

心身の状態が悪化した場合

最も多いのは、病気や骨折、認知症の進行などによって身体機能や認知機能が低下し、現在の要介護度に設定されている「区分支給限度基準額」（1か月あたりに保険給付として利用できるサービス量の上限）の範囲では、必要な介護サービスの量をまかないきれなくなるケースです。たとえば要介護2の認定を受けている方が転倒して大腿骨を骨折し、歩行がほとんどできなくなったとします。要介護2のままでは、訪問介護やデイサービスの利用回数を増やすと自己負担が急増してしまいます。このような状態の悪化が明らかな場合に、区分変更申請によってより実情に近い要介護度への見直しを求めます。区分支給限度基準額の要介護度別の金額は、介護保険の区分支給限度基準額とは何かを解説した記事で詳しく紹介しています。

心身の状態が改善した場合

逆に、リハビリテーションの効果などによって心身の状態が改善し、実際の介護の手間が認定時より軽くなっている場合にも区分変更申請は可能です。ただし注意点があります。要介護度が下がると、区分支給限度基準額も下がります。その結果、利用できるサービス量が制限される可能性があります。改善を理由に区分変更申請をする場合は、こうした影響を本人・家族が十分理解したうえで、ケアマネジャーと相談しながら判断することが実務上重要です。

入院・退院など環境が大きく変わった場合

入院から退院した直後や、逆に在宅から施設に入所するタイミングなど、置かれている環境が大きく変わる場合も区分変更申請の対象になります。厚生労働省が示す認定有効期間の考え方でも、「施設から在宅、在宅から施設に変わる等、置かれている環境が大きく変化する場合」は、状態が変化しやすい典型例として挙げられています。退院直後は心身の状態が入院前後で大きく異なることが多く、区分変更申請とあわせて暫定的なケアプランの見直しが必要になる場面でもあります（暫定ケアプランについては後述します）。

申請窓口と必要書類

区分変更申請の窓口や必要書類は市区町村ごとに定められていますが、多くの自治体で共通する基本的な枠組みを紹介します。

申請できる人（本人・家族・代理人）

申請できるのは、認定を受けている本人のほか、その家族や親族です。本人や家族が窓口に行くことが難しい場合は、居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）や介護保険施設の職員、地域包括支援センター（高齢者の暮らしに関する相談を無料で受け付ける、市区町村が設置する公的な相談窓口）の職員が代行して申請することも認められています。実務上は、状態の変化に日常的に気づきやすい担当ケアマネジャーが、本人・家族と相談のうえで代行申請するケースが多く見られます。

必要書類一覧

必要書類は自治体ごとに様式が異なりますが、共通して求められるのはおおむね次のとおりです。

• 介護保険要介護・要支援認定申請書（区分変更用）
• 介護保険被保険者証
• 個人番号（マイナンバー）が確認できる書類
• 第2号被保険者の場合は医療保険の被保険者証または資格情報が確認できる書類
• 窓口に来所する人の本人確認書類

代理人が申請する場合は、委任状などの追加書類が必要になることがあります。申請書には、区分変更を希望する理由（心身の状態がどのように変化したか）を具体的に記入する欄が設けられているのが一般的です。

郵送・オンライン申請の可否

多くの自治体では、窓口への持参だけでなく郵送での申請にも対応しています。また近年はマイナポータルの「ぴったりサービス」等を通じた電子申請に対応する自治体も増えています。ただし対応状況は自治体ごとに異なるため、事前に居住地の介護保険担当課に確認しておくと、手続きのやり直しなどのトラブルを避けられます。

申請から認定までの流れ

区分変更申請は、新規申請と同様に「認定調査」「主治医意見書」「一次判定」「二次判定」という段階を経て結果が通知されます。

認定調査（訪問調査と基本調査74項目）

申請が受理されると、市区町村の認定調査員（または委託を受けた事業者の調査員）が自宅や入院・入所先を訪問し、心身の状況を確認する認定調査を行います。調査では、厚生労働省が定める全国共通の基本調査74項目について、「能力」「介助の方法」「有無・頻度」という3つの評価軸に沿って選択肢を確認するほか、基本調査だけでは伝わりにくい個別の事情を「特記事項」として調査員が記録します。区分変更申請の場合、前回認定時からどのように状態が変わったかが調査の重要なポイントになります。

主治医意見書の取得

認定調査と並行して、市区町村が申請者の主治医に依頼し、心身の状態や特別な医療の有無などについて主治医意見書を作成してもらいます。主治医意見書の一部の項目は、認定調査の結果とあわせて一次判定ソフトに入力され、要介護認定等基準時間の算出に用いられます。かかりつけ医がいない場合や、区分変更申請のきっかけとなった傷病を診ている医師が別にいる場合は、あらかじめ市区町村の窓口に相談しておくと手続きがスムーズです。

一次判定と二次判定（介護認定審査会）

認定調査の結果はコンピュータによる一次判定にかけられます。基本調査の選択結果から「要介護認定等基準時間」と呼ばれる介護の手間を示す指標が算出され、これにもとづき仮の要介護度が示されます。その後、医師・看護師・保健師・社会福祉士・介護福祉士など医療・保健・福祉の専門家で構成される介護認定審査会が、一次判定の結果、認定調査の特記事項、主治医意見書の内容を総合的に検討し、最終的な要介護状態区分を判定します（二次判定）。二次判定では、特記事項や主治医意見書の記載から一次判定の基本調査項目の選択に矛盾が見つかった場合に修正が行われるほか、一次判定だけでは反映しきれない個別の介護の手間についても審査されます。

結果通知までの標準日数と延期通知

介護保険法では、認定の結果は原則として申請日から30日以内に通知することとされています。ただし、認定調査の日程調整や主治医意見書の到着が遅れる、介護認定審査会の開催日程が合わないといった事情で30日を超える見込みになった場合、市区町村は申請者に対して認定・不認定の延期通知を送付し、あわせて処理の見込み期間を知らせます。たとえば埼玉県川口市の案内では、延期通知が届いた場合の処理見込み期間の目安を45日以内としています。区分変更申請から1か月以上経っても結果の連絡がない場合は、申請先の窓口や担当ケアマネジャーに進捗を確認するとよいでしょう。

区分変更申請の認定有効期間

区分変更申請によって決定した要介護状態区分にも、新規認定・更新認定と同様に認定有効期間が設定されます。

原則6か月・3〜12か月の範囲で設定

厚生労働省が介護認定審査会委員向けに示す基準では、区分変更申請による認定の有効期間は、新規申請と同じく原則6か月とされており、介護認定審査会の判断により3か月から12か月の範囲で短縮・延長できます。心身の状態が今後6か月以内に変動しやすいと見込まれる場合や、施設から在宅への移行など環境が大きく変わる場合には、原則より短い有効期間が設定されることがあります。

新規申請・更新申請との有効期間の違い

これに対して更新申請の場合は、前回認定と要介護度が同じであれば原則12か月（3か月〜48か月の範囲）、前回認定と要介護度が異なれば原則12か月（3か月〜36か月の範囲）と、区分変更申請より長い有効期間が設定されるのが原則です。新規申請の有効期間は区分変更申請と同じく原則6か月（3か月〜12か月）です。要支援2・要介護1で状態が不安定と判定された場合は、更新申請であっても6か月以下の短い期間が設定されるのが適当とされています。

効力は申請日にさかのぼる

新規申請および区分変更申請によって決定した認定の効力は、申請日にさかのぼって発生します。認定調査から結果通知までに1か月前後かかったとしても、その間に利用したサービスは、申請日以降であれば新しい要介護度にもとづく保険給付の対象になります（結果が出るまでの間のサービス利用の扱いについては、後述する「暫定ケアプラン」を参照してください）。一方、更新申請で決定した認定は、前回の認定有効期間が満了した翌日から効力が発生する点が異なります。

却下される・想定と異なる結果になるケース

区分変更申請をしても、必ずしも希望どおりの結果になるとは限りません。市区町村や介護認定審査会の審査の結果、次のようなケースがあり得ます。

判定結果に変化がないと判断された場合

認定調査や主治医意見書の内容を審査した結果、前回認定時から要介護状態区分に変化がないと判断された場合は、区分変更申請が却下（申請前の要介護状態区分のまま）となることがあります。神戸市が公表している案内でも、「元の認定の要介護（要支援）状態区分から変更がないと判定された場合」は却下の対象になる旨が説明されています。

非該当と判定される場合

心身の状態が大きく改善し、介護保険サービスを利用する必要性が乏しいと判断された場合には、「非該当」という結果が出ることもあります。非該当になると介護保険サービスは原則として利用できなくなるため、改善を理由とする区分変更申請を行う際は、この可能性もあらかじめ踏まえておく必要があります。

想定と逆方向の結果が出る場合

まれに、想定と逆方向の結果が出ることもあります。状態の悪化を理由に重度への変更を希望して申請したにもかかわらず、審査の結果、より軽い区分に判定されるケースがその一例です。逆に、改善を理由に軽度への変更を希望して申請したのに、より重い要介護度に判定されるケースもあります。二次判定はあくまで認定調査・主治医意見書という客観的な情報にもとづいて行われるため、申請者側の見立てと審査結果が一致するとは限らない点を理解しておく必要があります。

申請中の暫定ケアプランの注意点

区分変更申請の結果が出るまでの間も、必要な介護サービスの利用を止める必要はありません。そのために使われるのが「暫定ケアプラン」です。

暫定ケアプランとは何か

暫定ケアプランとは、要介護・要支援認定の申請中（新規申請・区分変更申請・更新申請のいずれも含む）で、まだ正式な認定結果が出ていない段階でサービスを利用する場合に、居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）や地域包括支援センターが暫定的に作成するケアプランです。三重県伊賀市が公表している資料では、暫定ケアプランを作成する例として、新規申請中の場合のほか、区分変更申請を行い認定結果が出るまでの間にサービスを利用する場合、更新申請の結果が有効期間中に確定しない場合の3つが挙げられています。

想定より軽い認定が出た場合の自己負担リスク

暫定ケアプランを使う際は、注意しておきたいことがあります。想定していたよりも軽い要介護度で認定が確定した場合、または非該当と判定された場合のリスクです。伊賀市の案内では、「認定結果が非該当となったとき、または暫定ケアプランに設定した要介護度等よりも低くなったときは、介護サービスに要する費用の全部または一部が自己負担になる場合がある」として、事前に利用者・家族へ十分な説明を行うよう求めています。このリスクを避けるため、実務では想定される要介護度よりやや低めの区分を前提にサービス量を組むといった対応が取られています。また、認定結果が要介護・要支援のどちらに転んでも保険給付を受けられるよう、介護給付・介護予防給付の両方の指定を受けた事業者をケアプランに組み込んでおく方法も用いられています。

ケアマネジャー・地域包括支援センターとの連携

認定結果が要介護・要支援のどちらになるか判断が難しい場合には、居宅介護支援事業者と地域包括支援センターが連携して暫定ケアプランを作成することが望ましいとされています。なお、月末までに認定結果が判明しない場合、サービス事業者側の介護報酬の請求手続きが翌々月にずれ込むことがあります（国の通知に基づく取り扱いです）。これは事業者側の実務上の話であり、利用者がサービスを使えなくなるわけではありません。それでも心配な点があれば、担当ケアマネジャーや地域包括支援センターに早めに相談することが、サービスを途切れさせないための現実的な方法です。

あわせて知っておきたい関連制度

区分変更申請は単独の手続きではなく、他の介護保険の仕組みとも関わっています。

ケアプランの見直しとの関係

区分変更申請によって要介護度が変わった場合、ケアプランもあわせて見直す必要があります。要介護度が変わればサービス担当者会議（ケアマネジャー・主治医・サービス事業者等が集まり、ケアプランの内容を話し合う場）を改めて開くのが原則で、利用者・家族の意向を踏まえてケアプランの内容を更新します。ケアプラン作成の詳しい流れについては、ケアプラン（居宅サービス計画）とは何かを解説した記事で紹介しています。

区分支給限度基準額への影響

前述のとおり、要介護度が変わると区分支給限度基準額も変わります。要介護度が上がれば利用できる限度額も増え、下がれば減るのが基本的な仕組みです。区分変更申請の結果は、月々利用できるサービスの量そのものに直結します。

施設入所・サービス利用への影響

特別養護老人ホームなど、要介護3以上を入所の原則的な条件としている施設に入所している、または入所を希望している場合、区分変更申請の結果によって入所条件を満たすかどうかが変わることもあります。また訪問介護や通所介護などの在宅サービスでも、要介護度が変わればケアプラン上で利用できる回数・時間が変わるため、区分変更申請の結果はサービス利用計画全体に影響します。

よくある失敗と注意点

区分変更申請の実務でよく見られる失敗や注意点をまとめます。

申請理由が曖昧なケース

申請書の申請理由欄に「体調が悪くなったため」といった曖昧な記載だけをして、具体的にどのような変化があったのかが伝わらないケースがあります。認定調査員や介護認定審査会は、申請理由や特記事項から状態の変化を読み取って審査します。いつから、どのような場面で、どの程度介護の手間が増えた、または減ったのかを、できるだけ具体的に伝えることが結果の妥当性につながります。

認定調査で状態が正確に伝わらないケース

認定調査は1回、30分から1時間程度の訪問で行われるため、調査員が来訪したときにたまたま調子が良く、日頃の状態が正確に伝わらないことがあります。日頃の様子をメモにまとめておく、家族が調査に同席して普段の状況を補足するなど、調査当日に実情が正しく伝わるよう準備しておくことが重要です。

急いで申請してかえって不利な結果になるケース

状態が悪化したと感じてすぐに区分変更申請をしたものの、一時的な体調不良であったために前述のとおり判定結果が変わらない、あるいは却下となるケースもあります。区分変更申請は何度でも申請できる制度ですが、審査のたびに認定調査や主治医意見書の作成など関係者に負担がかかります。一時的な体調変化なのか、継続的な状態の変化なのかを見極めたうえで、担当ケアマネジャーに相談してから申請するのが実務上のポイントです。

まとめ

• 区分変更申請は、認定の有効期間の途中でも、心身の状態の変化に応じて要介護状態区分の見直しを求められる、介護保険法に基づく制度です（要介護認定は第29条、要支援認定は第33条の2が根拠）
• 申請から認定調査・主治医意見書・一次判定・二次判定を経て、原則30日以内に結果が通知されます
• 認定有効期間は原則6か月（3〜12か月の範囲）で、効力は申請日にさかのぼります
• 審査の結果、判定結果に変化がない、非該当になる、想定と逆方向の結果になるなど、希望どおりにならないこともあります
• 結果が出るまでの間は暫定ケアプランでサービスを利用できますが、想定より軽い認定になった場合は自己負担が生じるリスクがあるため、事前にケアマネジャーとよく相談することが大切です

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