ケアプラン（居宅サービス計画）とは｜作成の流れと費用をわかりやすく解説

親や家族が要介護認定を受けたとき、多くの人が次に耳にするのが「ケアプラン」という言葉です。ケアプランとは、要介護認定を受けた人が、どの介護サービスをどのくらいの頻度で使うかを具体的に定めた計画書のことで、正式には「居宅サービス計画」と呼ばれます。作成は原則として居宅介護支援事業所のケアマネジャー（介護支援専門員）が担当し、費用は全額が介護保険から給付されるため自己負担は0円です。この記事では、ケアプランの中身、作成から見直しまでの流れ、自分で作る「セルフケアプラン」の方法まで、厚生労働省や自治体の公的資料にもとづいて解説します。

ケアプランとは何か

ケアプランは、介護保険サービスを利用するために必ず作成される計画書です。介護保険法第8条第24項では、居宅介護支援を、要介護者が自ら選択した指定居宅サービス等を適切に利用できるよう、介護支援専門員が心身の状況・置かれている環境・本人や家族の希望等を勘案して、利用するサービスの種類や内容等を定めた居宅サービス計画を作成するとともに、その計画に基づくサービス提供が確保されるよう、サービス事業者との連絡調整その他の便宜の提供を行う業務、と定義しています。単なる利用予定表ではなく、本人の生活課題を専門職が分析したうえで計画を組み立て、その後の事業者間の調整まで含めた一連の支援業務である点が、この制度の核心です。

居宅サービス計画・施設サービス計画・介護予防サービス計画の違い

「ケアプラン」は総称であり、利用者の状況に応じて3種類に分かれます。

介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合は「介護予防ケアマネジメント」と呼ばれます。本記事では、利用者数が最も多い居宅サービス計画を中心に解説します。

介護保険法上の位置づけ

ケアプランの作成業務（居宅介護支援）は、介護保険法第46条で「居宅介護サービス計画費」として保険給付の対象と定められています。また、具体的な業務の進め方は厚生労働省令「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」（平成11年厚生省令第38号）に細かく規定されており、ケアマネジャーは法令上の手続きに沿ってケアプランを作成する義務を負います。うろ覚えの手順ではなく、法令に基づいた一連の業務であることを押さえておくと、事業所とのやり取りの見通しが立てやすくなります。

ケアプランは誰が作るのか

要介護認定の結果によって、ケアプランを作成する窓口は変わります。ここでは3つのパターンを整理します。

居宅介護支援事業所のケアマネジャーに依頼する場合

要介護1〜5と認定された人は、居宅介護支援事業所と契約し、そこに所属するケアマネジャーにケアプランの作成を依頼するのが一般的です。居宅介護支援事業所には、常勤の介護支援専門員を管理者として置くこと、ケアマネジャー1人につき利用者35人を基準に配置することなどが人員基準として定められています。事業所に支払われる報酬の仕組みは後述の「費用」の章で説明します。

要支援の場合は地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所

要支援1・2と認定された人の介護予防サービス計画は、原則として地域包括支援センターが作成主体となります。ただし2024年度の制度改正により、市区町村の指定を受けた居宅介護支援事業所であれば、地域包括支援センターからの委託を受けなくても、要支援者と直接契約して介護予防サービス計画を作成できるようになりました。地域によって運用が異なるため、まずは地域包括支援センターに相談して窓口を確認するとよいでしょう。

自分で作る「セルフケアプラン」という選択肢

ケアプランは、本人や家族が自分で作成することも制度上認められています。これは「セルフケアプラン」または「セルフプラン」と呼ばれ、多くの自治体が案内ページを設けています。ただし、アセスメントから週間サービス計画表の作成、給付管理票の毎月の提出までをすべて自分で行う必要があり、実際に選ぶ人はごく一部にとどまります。詳しい手順は後述します。

ケアプラン作成にかかる費用

「ケアマネジャーに相談すると料金がかかるのでは」と心配する人は少なくありませんが、現行制度ではケアプランの作成・見直しにかかる利用者の自己負担は発生しません。

自己負担は0円、全額が介護保険給付

居宅介護支援・介護予防支援の費用（居宅介護サービス計画費）は、他の介護サービスと異なり全額が介護保険から給付され、利用者の自己負担割合（1〜3割）は適用されません。つまり、ケアマネジャーに何度相談しても、サービス担当者会議を開いても、ケアプランを作り直しても、利用者が窓口で支払う費用は発生しない仕組みになっています。ただし、これはケアプラン作成そのものの費用であり、実際に利用する訪問介護やデイサービスなどの介護サービス自体には別途自己負担割合に応じた費用がかかる点は混同しないよう注意してください。

居宅介護支援費の仕組みと単位数

ケアプラン作成の対価として事業所に支払われる報酬は「居宅介護支援費」と呼ばれます。これは利用者が窓口で支払う費用ではなく、介護保険から事業所へ支払われる報酬額であり、要介護度に応じて1か月あたりの単位数が決まっています。

厚生労働省の資料によると、これが基本の水準です。1人のケアマネジャーが担当する件数が一定数（目安40件）を超えると、超過分の報酬が逓減する仕組みも設けられており、1人が過度に多くの利用者を抱え込まないよう配慮されています。なお、利用者宅への訪問やサービス担当者会議を実施しないなど運営基準を満たさない場合は、事業所側の報酬が減算される規定もあります。

現物給付と償還払いの違い

ケアプランを作成する意味は、費用の受け取り方にも表れています。ケアプランに位置づけられたサービスを都道府県等の指定を受けた事業者から利用する場合、利用者は自己負担分（1〜3割）のみをその場で事業者に支払えば済む「現物給付」という仕組みが適用されます。一方、ケアプランを経由せずに指定外の事業者を利用したり、セルフケアプランで市区町村への届出が整っていない状態でサービスを使ったりすると、いったん費用の全額を自分で立て替えて支払い、後日市区町村に申請して保険給付分の払い戻しを受ける「償還払い」の扱いになる場合があります。窓口での支払いを1〜3割の自己負担分だけで済ませるためにも、サービスを使う前にケアプランへの位置づけを済ませておくことが実務上重要です。

ケアプラン作成の流れ（7つのプロセス）

ケアプランは、以下のような一連のプロセスを経て作成されます。三重県が公表している研修資料などでは、このプロセスを7段階に整理しています。

事業所選びと契約

要介護認定の結果が届いたら、まず居宅介護支援事業所を選び、契約を結びます（インテーク）。事業所は市区町村や地域包括支援センターの窓口で一覧を確認できるほか、後述する「介護サービス情報公表システム」でも検索できます。この段階でケアマネジャーが決まり、以降の相談窓口になります。

アセスメントから原案作成まで

契約後、ケアマネジャーが利用者の自宅を訪問し、健康状態、日常生活動作（ADL）、認知機能、家族の介護力、住環境などを詳しく聞き取ります（アセスメント）。厚生労働省の通知では、健康状態やADL・IADL（買い物や金銭管理など日常生活に必要な応用的な動作）、認知、コミュニケーション能力、社会との関わり、排尿・排便、褥瘡（床ずれ）・皮膚、口腔衛生、食事摂取、問題行動、介護力、居住環境など、23項目の「課題分析標準項目」が示されており、ケアマネジャーはこれらの項目を踏まえて生活課題を整理し、ケアプランの原案を作成します。

サービス担当者会議・同意・サービス開始

原案ができたら、利用予定のサービス事業者や主治医などを集めた「サービス担当者会議」を開き、原案の内容を専門的な見地から検討します。運営基準では、利用者・家族の参加を基本とすることが定められています。会議での検討を経て内容を確定し、利用者本人・家族に説明して同意を得たうえでケアプランを交付し、実際のサービス利用が始まります。要介護度が更新・変更された場合も、原則としてこの会議を改めて開く必要があります。

ケアプランに記載される内容（標準様式第1〜7表）

ケアプランの書式は、厚生労働省老健局が示した通知（平成11年老企第29号）で標準様式が提示されています。自治体や事業所が独自の様式を使うことも認められていますが、多くの現場でこの標準様式、またはこれに準じた第1表〜第7表の構成が使われています。

第1表・第2表の内容

第1表（居宅サービス計画書（1））には、利用者・家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針などが記載されます。第2表（居宅サービス計画書（2））には、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）ごとに、長期目標・短期目標、目標を達成するための具体的な援助内容（サービス種別・頻度・期間）が一覧で整理されます。この2枚が、ケアプランの中心となる「何を目指して、どのサービスを使うのか」を示す部分です。

週間サービス計画表と利用票

第3表（週間サービス計画表）には、1週間のうちどの曜日にどのサービスを何時から利用するかが時間割の形で示されます。さらに、実際の給付管理に使われる第6表（サービス利用票）・第7表（サービス利用票別表）には、月間のサービス提供予定・実績と、それに対応する保険給付額が記載されます。これらの帳票は「ケアプランデータ連携システム」を通じて居宅介護支援事業所とサービス事業者の間でデータのやり取りができるよう、標準の項目が国のQ&Aで整理されています。

福祉用具貸与・住宅改修とケアプランの関係

車いすや特殊寝台（介護用ベッド）などの福祉用具貸与、手すりの取り付けなどの住宅改修を保険給付の対象として利用するには、その必要性がケアプランに位置づけられていることが前提になります。東京都の手引きによると、車いす、特殊寝台、床ずれ防止用具及び体位変換器、認知症老人徘徊感知機器、移動用リフト、自動排泄処理装置の6品目は、要支援1・2および要介護1の人は原則として保険給付の対象外です（自動排泄処理装置は要介護2・3の人もあわせて対象外となる場合があります）。心身の状態によっては例外的に給付が認められることもあり、その場合はケアマネジャーが作成するケアプランにその根拠を明記する必要があります。住宅改修費についても同様に、着工前にケアプラン上の位置づけと事前申請が必要です。「まず工事を先に頼んでしまう」という順序にならないよう、必ずケアマネジャーに相談してからサービス事業者・施工業者を決めることが重要です。

モニタリングと見直し・再評価

ケアプランは一度作って終わりではなく、継続的に見直されることが前提の仕組みです。

月1回以上の訪問・面接義務

運営基準では、ケアマネジャーに対し、少なくとも1か月に1回は利用者の居宅を訪問して本人に面接すること、そして少なくとも1か月に1回はモニタリングの結果を記録することが、それぞれ義務付けられています。この定期訪問（モニタリング）を通じて、サービスが計画どおりに提供されているか、本人の状態に変化がないかを確認し、必要があれば再アセスメントを行ってケアプランを修正します。前述の7段階のプロセス図で⑦から②に戻る矢印を示したのは、この循環構造を表しています。

要介護度の更新・区分変更時の対応

要介護認定には有効期間があり、更新認定や、状態の変化にともなう区分変更認定を受けた場合には、運営基準上あらためてサービス担当者会議を開催し、専門的な見地からの意見を求めることが必要とされています（やむを得ない理由がある場合は照会による方法も認められています）。要介護度が変わると、1か月に利用できるサービス量の上限（区分支給限度基準額）も変わるため、見直しの際にはケアマネジャーと一緒に、新しい要介護度で使えるサービスの範囲を確認しておくと、サービス内容を判断しやすくなります。

セルフケアプランの作り方と注意点

セルフケアプランを選ぶ場合、ケアマネジャーが担っていた作業を利用者・家族が自分で行うことになります。手続きは自治体ごとに細部が異なりますが、複数の自治体の案内をもとに共通する流れを整理すると、おおむね次のようになります。

自治体への届出と必要書類

複数の自治体の案内をもとに整理すると、一般的な流れは次のとおりです。

1. 市区町村の介護保険担当課へ事前相談
2. 本人・家族によるアセスメント
3. ケアプラン原案の作成
4. 利用するサービス事業者との調整
5. サービス担当者会議の実施
6. ケアプランの交付
7. 「居宅サービス計画作成依頼（届出）」の市区町村への届出
8. サービス利用開始
9. 毎月のモニタリング
10. サービス利用票・別表など給付管理に必要な書類の毎月の提出

自治体によっては、居宅サービス計画書第1表〜第7表に加え、サービス担当者会議の要点をまとめた書類の提出を求めるところもあります。事前に窓口へ相談し、必要書類を確認してから進めるとスムーズです。

メリット・デメリットと向いている人

セルフケアプランのメリットは、自分たちの希望や生活リズムを直接反映しやすいことです。一方で、毎月のサービス利用票・給付管理関連書類を期限までに提出する事務負担があること、サービス事業者との日程調整を自分で行う必要があること、事業所とのトラブルが起きた際の対応も自分たちで担うことになる点はデメリットとして挙げられています。ある自治体の案内では「介護保険制度の趣旨を理解し、自らケアプランを立てて責任を負えること」を前提条件としており、時間的な余裕があり制度への理解が深い人に向いた選択肢といえます。迷う場合は、まず居宅介護支援事業所のケアマネジャーに依頼し、必要に応じて後から検討する形でも問題ありません。

ケアマネジャー・事業所選びで気をつけたいこと

ケアプランの質は、担当するケアマネジャーとの相性やコミュニケーションによって左右される部分があります。事業所選びの視点を整理します。

事業所の探し方

居宅介護支援事業所は、市区町村の窓口や地域包括支援センターで一覧の提供を受けられるほか、厚生労働省が整備する「介護サービス情報公表システム」で事業所の基本情報や運営状況を確認できます。全国の居宅介護支援事業所数は、厚生労働省の資料によれば約4万4千か所（2016年度時点、介護予防支援分を含む）にのぼり、多くの地域で複数の選択肢から選べる状況にあります。自宅からの近さだけでなく、対応できる曜日・時間帯や、認知症など特定の状態への対応実績なども確認すると、日々のやり取りがしやすくなります。

ケアマネジャーの資格構成と業務量の実情

ケアマネジャー（介護支援専門員）は、介護福祉士・社会福祉士・看護師などの実務経験者が試験と研修を経て取得する資格です。厚生労働省の調査研究事業によると、ケアマネジャーが保有する基礎資格の内訳は、介護福祉士が59.3%と最も多く、社会福祉士11.1%、看護師9.6%、准看護師3.3%と続きます。同じ調査では、ケアマネジャー1人（勤務時間160時間換算）が担当する利用者数は平均34.6人（2015年調査時点）、1か月あたりの業務時間は主任ケアマネジャーで約187時間、それ以外で約172時間と報告されています。「記録する書式が多く手間がかかる」と感じているケアマネジャーが約7割にのぼるとの結果もあり、多くの担当者が一定数の利用者を抱えながら日々の記録・調整業務に取り組んでいる実情がうかがえます。問い合わせへの返答に多少時間がかかることがあっても、こうした背景を踏まえて連絡を取ると、やり取りがスムーズになる場合があります。

担当ケアマネジャーを変更したい場合

担当ケアマネジャーとの相性が合わない、説明に納得できないといった場合、利用者は事業所の変更を求める権利があります。まずは事業所の管理者に率直に相談し、それでも改善しない場合は、他の居宅介護支援事業所へ切り替えることも可能です。地域包括支援センターに相談すれば、変更の進め方について助言を受けられます。ケアプランは本人・家族の生活を支えるための計画である以上、遠慮せずに希望を伝えることが大切です。

制度の現状と今後の見直し動向

ケアプランを支える居宅介護支援の制度は、利用者数の増加とともに規模が拡大してきました。一方で、給付と負担のバランスをめぐる議論も継続しています。

事業所数・利用者数・費用額の推移

厚生労働省の資料によると、居宅介護支援・介護予防支援を合わせた費用額は2015年度に4,860億円（このうち介護予防支援分が595億円、要介護者向けの居宅介護支援分が残りの約4,265億円）にのぼり、介護保険制度が始まった当初から増加を続けています。同じ資料では、2016年度の利用者数は約359.2万人（うち介護予防支援は約107.2万人）、請求事業所数は約4万4,175か所（うち介護予防支援を行う事業所は約4,704か所）と報告されています。別の調査研究では、ケアマネジャー1人あたりの平均担当件数は2013年調査の36.2人から2015年調査では34.6人へとやや減少しており、1事業所あたりの常勤職員数は2001年の1.5人から2015年には3.0人へと増加していることも示されています。事業所・職員体制の充実とともに1人のケアマネジャーが抱える件数が緩和されてきたことは、利用者にとっても、より丁寧な対応を受けやすくなっている可能性を示すデータといえます。

給付と負担をめぐる議論

介護保険制度は3年ごとに見直しが行われており、社会保障審議会介護保険部会では、給付と負担のあり方について継続的に議論が行われています。2025年12月にとりまとめられた同部会の意見書では、自己負担割合の判定基準や高額介護サービス費の見直しなどが論点として取り上げられています。ケアプラン作成費用への利用者負担導入についても、審議会でたびたび論点として挙がってきた経緯があり、現時点（本記事執筆時点）では自己負担0円の仕組みが維持されていますが、介護保険は法改正や報酬改定によって内容が変わることがある制度です。介護報酬は原則として3年に1度改定されており、直近では2024年度に改定が行われたため、次回の改定は2027年度が見込まれます。制度の枠組みが変わる可能性がある大きな節目にあたるため、最新の状況は、厚生労働省や自治体の公表情報で随時ご確認ください。

まとめ

• ケアプランは、要介護・要支援認定を受けた人がどの介護サービスをどう使うかを定めた計画書で、居宅サービス計画・施設サービス計画・介護予防サービス計画の3種類がある
• 作成は原則として居宅介護支援事業所のケアマネジャーや地域包括支援センターが担当し、本人・家族が自分で作る「セルフケアプラン」という選択肢もある
• ケアプランの作成費用は全額が介護保険から給付され、利用者の自己負担は0円（本記事執筆時点の制度。将来の制度見直しで変わる可能性があるため最新情報は随時確認する）
• アセスメント→原案作成→サービス担当者会議→同意→サービス開始→月1回以上のモニタリングという一連のプロセスを繰り返しながら、生活状況の変化に合わせて見直される
• 担当ケアマネジャーとの相性に悩んだ場合は、事業所の変更を相談することもできる
• 福祉用具貸与や住宅改修費の給付を受けるにも、事前にケアプランへの位置づけが必要になる

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