かいごの窓 
訪問看護は、看護師等が自宅を訪問し、療養上の世話や医療処置を行うサービスです。介護保険だけでなく医療保険でも利用でき、対象者の状態によって適用される制度が異なります。この記事ではサービス内容と利用の仕組みを、公的機関の情報にもとづいて解説します。
訪問看護とは何か
訪問看護とは、看護師や保健師、理学療法士等が利用者の自宅を訪問し、病状の観察、医療処置、療養上の世話などを行うサービスです。
看護師等が自宅を訪問する
訪問看護ステーションや医療機関に所属する看護師等が、医師の指示にもとづいて訪問します。訪問介護のホームヘルパーが生活面の介助を担うのに対し、訪問看護は医療的な視点でのケアを専門とする点が大きな違いです。
療養生活の維持と重度化予防が目的
自宅で療養しながら生活の質を保てるよう支援するとともに、病状の変化を早期に発見し、入院が必要な状態への悪化を防ぐことも重要な役割です。持病がある方や退院直後の方が、住み慣れた自宅で安心して過ごすための支えになります。特に、退院直後は体調が不安定になりやすく、家族だけで異変に気づくのが難しい場面も多いため、専門職が定期的に状態を確認してくれる安心感は大きいと感じる家族が少なくありません。
家族の介護負担軽減という位置づけ
介護保険法第一条は、要介護状態となった人が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、国民の共同連帯の理念にもとづいて必要な保健医療サービス・福祉サービスの給付を行うことを制度の目的として定めています。介護を家族だけで抱え込むのではなく、社会全体で支える仕組みという考え方が制度の土台にあります。訪問看護は、家族が判断に迷いがちな医療的な観察や処置を専門職が担うことで、家族の負担を軽くする役割も果たします。たとえば、体調の変化が病的なものかどうかの判断、点滴や褥瘡処置といった医療行為、服薬管理の確認などは、家族だけで対応しようとすると大きな不安や負担を伴いますが、看護師等が定期的に関わることでその負担が分散されます。
後述する緊急時訪問看護加算や24時間対応体制加算のように、夜間・休日を含めて相談できる体制が整っている事業所を選べば、家族が一人で緊急時の判断を抱え込まずに済む点も、在宅介護を続けるうえでの安心材料になります。仕事や育児と介護を両立している家族にとっては、専門職が定期的に自宅を訪れ、状態を記録・共有してくれること自体が、日々の見守りの負担を分け合う仕組みとして機能します。介護を担う家族が体調を崩してしまっては在宅生活そのものが続けられなくなるため、家族の負担軽減は利用者本人の療養継続にとっても重要な要素と位置づけられています。
サービス内容
訪問看護で提供される内容は多岐にわたります。
健康状態の観察と医療処置
血圧や体温などのバイタルサインの確認、点滴、褥瘡（床ずれ）の処置、たんの吸引、経管栄養の管理、服薬管理など、医療的な処置を必要とする方への対応が中心です。人工呼吸器や在宅酸素療法を利用している方への対応も行われます。持病の悪化の兆候を早期に発見した場合は、主治医と連携して対応方針を相談するなど、医療機関との橋渡し役も担っています。糖尿病や心疾患など慢性疾患の管理が必要な方には、食事や生活習慣に関する助言を含めた療養指導が行われることもあり、入院と在宅生活の間をつなぐ役割を果たしています。
リハビリテーションの提供
訪問看護ステーションに所属する理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が、身体機能の維持・向上を目的としたリハビリを提供することもあります。関節の可動域を保つための運動や、歩行・立ち上がりなどの動作訓練、日常生活動作（食事・排せつ・入浴など）の練習を通じて、できるだけ自分の力で生活を続けられるよう支援します。医療的な管理と身体機能の維持を同じ事業所内で一貫して行える点は、訪問看護からのリハビリの特徴のひとつです。
介護保険と医療保険、どちらが使われるか
訪問看護は、利用者の状態によって介護保険と医療保険のどちらかが適用されます。
介護保険が優先される原則
要介護認定を受けている方は、原則として介護保険が優先して適用されます。ケアプランにもとづいて訪問頻度が決められ、区分支給限度基準額の範囲内で利用します。要支援1・2と認定された方は「介護予防訪問看護」という名称で、要介護1〜5と認定された方は「訪問看護」として、いずれも介護保険の給付対象になります。
医療保険が適用される例外ケース
末期がんや難病など厚生労働省が定める疾病・状態に該当する方、あるいは症状が急激に悪化し主治医から「特別訪問看護指示書」が交付された方は、要介護認定を受けていても医療保険による訪問看護が優先されます。医療保険が適用される場合、区分支給限度基準額の枠外で利用できる点が特徴です。どちらの保険が適用されるかは自分で判断するのではなく、主治医の判断と訪問看護ステーションとの調整によって決まるため、まずは主治医やケアマネジャーに相談することが確実です。また、40歳以上65歳未満で要介護認定を受けていない方（第2号被保険者）であっても、末期がんなど16の特定疾病に該当し要介護認定を受けている場合は、同様に介護保険と医療保険のどちらが適用されるかの判断が必要になります。
医療保険が適用される特定疾病等（別表第七）
要介護認定を受けていても医療保険による訪問看護が優先される「特定疾病等」は、厚生労働省告示の「特掲診療料の施設基準等」の別表第七に具体的に列挙されています。医療・介護の現場では通称「別表7」と呼ばれ、訪問看護のケアプランを考えるうえで重要な基準になっています。
別表第七に掲げられる20の疾病・状態
別表第七には、末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患、多系統萎縮症、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態の20の疾病・状態が掲げられています。大きく分けると、パーキンソン病関連疾患や脊髄小脳変性症などの神経難病、末期の悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群、そして頸髄損傷や人工呼吸器の使用といった重度の身体状態が中心で、いずれも継続的に専門性の高い医療管理を必要とする点が共通しています。
該当すると変わること
別表第七の疾病・状態に該当すると判断されると、要介護認定を受けている方でも医療保険による訪問看護に切り替わります。この場合、後述するとおり原則週3回までという医療保険の回数制限が外れ、週4回以上の訪問看護を受けられるようになるほか、費用は介護保険の区分支給限度基準額の枠外で計算されるため、訪問介護やデイサービスなど他の介護サービスの利用可能量を圧迫しない点も実務上の大きな違いです。あわせて、複数の訪問看護ステーションが連携して対応することが認められる場合があるなど、通常より手厚い体制を組みやすくなる点も特徴です。
該当の判断は主治医が行う
自分の病名が別表第七に当てはまるかどうかを利用者や家族が判断する必要はありません。診断や病状の評価にもとづいて、主治医が訪問看護指示書に記載する形で判断します。該当する疑いがある場合は、まず主治医に相談し、訪問看護ステーションのケアマネジャーとも情報を共有しながら手続きを進めることになります。病状の経過によって該当・非該当が変わることもあるため、定期的に主治医と状況を確認しておくと安心です。
24時間対応体制加算・緊急時訪問看護加算の仕組み
夜間や休日に体調が急変した際に相談・訪問してもらえる体制があるかどうかは、在宅療養を続けるうえで大きな安心材料になります。この体制を評価する仕組みが、介護保険の「緊急時訪問看護加算」と医療保険の「24時間対応体制加算」です。
緊急時訪問看護加算（介護保険）の単位数
介護保険で訪問看護を利用している場合、利用者・家族からの電話等の相談に24時間対応できる体制を整えている事業所は「緊急時訪問看護加算」を算定できます。厚生労働省が公表する介護給付費単位数等サービスコード表によると、令和6年度の単位数は、訪問看護ステーションが緊急時訪問看護加算Ⅰで600単位、緊急時訪問看護加算Ⅱで574単位（いずれも1か月につき）、病院・診療所からの訪問看護ではⅠで325単位、Ⅱで315単位となっています。この加算は区分支給限度基準額の管理対象外とされており、他の介護サービスの利用枠を圧迫しない点も特徴です。1人の利用者に対して算定できるのは1つの事業所に限られるため、複数の訪問看護ステーションを併用している場合は、どちらの事業所が加算の対象になっているかを確認しておく必要があります。
24時間対応体制加算（医療保険）との違い
医療保険で訪問看護を利用している場合は、同様の体制を評価する加算として「24時間対応体制加算」が設けられています。名称は異なりますが、いずれも訪問看護ステーションが24時間365日の連絡体制を整備し、必要に応じて緊急時の訪問を行えるようにしていることを評価する仕組みという点は共通しています。介護保険と医療保険のどちらで訪問看護を利用しているかによって、加算の名称や算定要件の細部が異なるため、契約時にどちらの加算が適用されているかを確認しておくと安心です。
加算を算定している事業所の確認方法
24時間対応の体制があるかどうかは事業所によって異なります。すべての訪問看護ステーションが緊急時訪問看護加算や24時間対応体制加算を算定しているわけではなく、日中のみの対応にとどまる事業所もあります。契約前に、緊急時の連絡先や対応可能な時間帯、加算の有無について事業所から説明を受け、契約書や重要事項説明書で確認しておくことが大切です。とくに独居の高齢者や、家族が日中不在になりがちな世帯では、24時間対応の有無が事業所選びの重要な判断材料になります。加算を算定している事業所であっても、電話相談のみで訪問までは対応しない場合と、必要に応じて夜間・早朝でも訪問する場合とで運用が異なることもあるため、緊急時に実際にどこまで対応してもらえるのかを具体的に確認しておくと、いざというときに慌てずに済みます。
利用回数と時間の違い
介護保険と医療保険では、利用できる回数や時間の制約が異なります。
介護保険での利用
介護保険では、1回の利用時間は20分・30分・1時間・1時間30分のいずれかから選び、利用回数そのものに上限はありません（区分支給限度基準額の範囲内であれば複数回の利用が可能です）。同じ日に複数回の訪問を受けることもでき、状態の変化に応じてケアマネジャーと相談しながら訪問時間や回数を調整していきます。
医療保険での利用
医療保険では、原則として週3回までという制限があります。ただし、前述の別表第七に該当する方や、特別訪問看護指示書が交付された場合は、週4回以上の利用が可能です。1日に複数回の訪問が必要な場合や、長時間の訪問が必要な場合にも、それぞれ算定上の取り扱いが定められています。
訪問看護ステーションと医療機関からの訪問看護の違い
訪問看護は、訪問看護ステーションから提供される場合と、病院・診療所から提供される場合の2種類があります。どちらも訪問看護指示書にもとづいて提供される点は共通していますが、いくつかの違いがあります。
人員配置基準の違い
厚生労働省の介護サービス情報公表システムによると、訪問看護ステーションは、保健師・看護師（准看護師を含む）を常勤換算で2.5人以上配置することが法定の人員基準として定められています。一方、病院・診療所からの訪問看護は、その医療機関に所属する看護職員が訪問を担当する形になり、専従の人員基準は訪問看護ステーションとは異なる枠組みで運営されています。訪問看護ステーションは看護職員に加えて理学療法士等のリハビリ専門職を配置している場合があり、事業所によって在籍する職種の構成が異なります。訪問看護ステーションの管理者は、原則として保健師・助産師・看護師である常勤の職員が務めることとされており、看護職員としての実務経験を積んだ人材が組織運営を担う仕組みになっています。
基本報酬（単位数）の違い
介護保険の基本報酬（単位数）にも違いがあります。厚生労働省が公表するサービスコード表によると、令和6年度の介護保険の訪問看護費は、訪問看護ステーションの場合、20分未満314単位、30分未満471単位、30分以上1時間未満823単位、1時間以上1時間30分未満1,128単位です。これに対して病院・診療所からの訪問看護は、20分未満266単位、30分未満399単位、30分以上1時間未満574単位と、いずれもステーションより低く設定されています。理学療法士等によるリハビリ職の配置や緊急時対応の体制など、提供できるサービスの幅に違いがあることが、この単位数の差に反映されています。
土曜対応・24時間電話対応の違い
介護サービス情報公表システムの事業所情報では、土曜日の対応の有無や24時間電話対応の有無が事業所ごとに公表されています。同じ「訪問看護」でも、事業所によって対応できる曜日・時間帯や、経管栄養法・中心静脈栄養法・吸引・気管カニューレといった特別な医療処置への対応可否が異なるため、利用を検討する際は事業所ごとの情報を確認することが欠かせません。とくに医療依存度が高い方の場合は、対応可能な処置の範囲を事前に確認しておくことで、利用開始後に「対応できない処置があった」という行き違いを防ぎやすくなります。
利用料金の目安
介護保険で利用する場合、自己負担割合1割の方であれば、1回あたりの自己負担額はおおむね数百円から1,500円程度が目安です（訪問時間や提供する処置の内容により変動します）。医療保険の場合は、加入している医療保険の自己負担割合（1〜3割）にもとづいて計算されます。
介護保険を利用する場合の費用シミュレーション
前述の単位数をもとに具体例を見てみます。1単位はおおむね10円で計算されるため（地域やサービスの種類により地域加算が加わる場合があります）、訪問看護ステーションを30分未満（471単位）利用した場合の費用は約4,710円、自己負担割合1割の方であれば自己負担は約471円です。30分以上1時間未満（823単位）であれば費用は約8,230円、1割負担で約823円、1時間以上1時間30分未満（1,128単位）であれば費用は約11,280円、1割負担で約1,128円となります。自己負担割合が2割の方はこの金額のおよそ2倍、3割の方はおよそ3倍が目安です。
医療保険の自己負担割合（1〜3割）の判定基準
医療保険で訪問看護を利用する場合の自己負担割合は、年齢と所得によって決まります。厚生労働省の資料によると、70歳未満の方は原則3割、義務教育就学前の子どもは2割です。70歳から74歳までの方は原則2割（現役並み所得の方は3割）、75歳以上の後期高齢者医療制度の対象者は原則1割です。ただし75歳以上の方のうち、令和4年10月1日の施行以降、一定以上の所得がある方は2割、現役並み所得の方は3割となっています。介護保険の自己負担割合（原則1割、一定以上所得で2割、現役並み所得で3割）とは判定に用いる所得基準や制度自体が異なるため、同じ利用者でも介護保険を使うか医療保険を使うかで負担割合の判定根拠が変わる点に注意してください。
要介護度別の月額費用シミュレーション
介護保険で訪問看護を利用する場合、費用は要介護度そのものによって変わるわけではなく、要介護度ごとに定められた区分支給限度基準額の枠内で、他の介護サービスと合算して管理されます。たとえば30分未満（471単位）の訪問看護を週2回・月8回利用すると、合計はおよそ3,768単位です。これは要介護1の限度額（約16,765単位）のおよそ2割強、要介護3の限度額（約27,048単位）のおよそ1割強にあたります。要介護度が重く限度額が大きいほど、訪問看護に加えて訪問介護やデイサービスなどを組み合わせる余地も広がる計算になります。逆に要支援1・2のように限度額が小さい区分では、訪問看護の利用頻度を増やすと他のサービスに配分できる枠が相対的に狭くなるため、ケアマネジャーと相談しながら優先順位を決めることが大切です。実際の配分は本人の状態や希望によって異なりますが、月々の目安を把握しておくとケアプランを検討しやすくなります。
ターミナルケア（看取り）における訪問看護の役割
人生の最終段階を自宅で過ごしたいと望む方にとって、訪問看護は症状の緩和や家族への支援を担う重要な存在です。住み慣れた自宅で最期まで過ごすことを選ぶ場合、医療的な症状管理と、本人・家族の不安に寄り添う心理的な支援の両方が必要になるため、訪問看護が果たす役割は大きくなります。
訪問看護ターミナルケア加算（介護保険）
介護保険で訪問看護を利用している方が在宅で最期を迎えた場合、一定の要件を満たすと事業所は「訪問看護ターミナルケア加算」を算定できます。厚生労働省のサービスコード表によると、令和6年度の単位数は死亡月につき2,500単位です。この加算も区分支給限度基準額の管理対象外とされています。
訪問看護ターミナルケア療養費（医療保険）
医療保険で訪問看護を利用している場合は「訪問看護ターミナルケア療養費」という名称で評価されます。厚生労働省近畿厚生局の資料によると、在宅で死亡した利用者について、死亡日および死亡日前14日以内の計15日間に2回以上の訪問看護を行い、かつターミナルケアの支援体制（連絡担当者や緊急時の対応方法など）について利用者・家族に説明したうえでターミナルケアを行った場合に算定される仕組みです。また、死亡日および死亡日前14日以内に介護保険・医療保険それぞれの給付対象となる訪問看護をいずれも実施していた場合は、最後に実施した訪問看護がどちらの制度によるものかで、どちらの給付として算定されるかが決まるとされています。
厚生労働省ガイドラインに沿った意思決定支援
ターミナルケアの実施にあたっては、厚生労働省が定める「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、利用者本人の意思決定を基本としながら、家族や主治医など関係者との話し合いを重ねて対応することが求められています。訪問看護は、身体症状の緩和だけでなく、本人・家族の意思を確認しながら医師や介護職と連携する調整役としての役割も担っています。看取りの経験が少ない家族にとっては、症状の見通しや今後起こりうる変化についてあらかじめ説明を受けられることも、精神的な支えになります。
訪問介護・訪問リハビリテーションとの違い
訪問看護と混同されやすいサービスに、訪問介護と訪問リハビリテーションがあります。
訪問介護との役割分担
訪問介護は生活援助・身体介護が中心で、担当するのは介護福祉士やホームヘルパーです。訪問看護は医療的な処置が中心で、担当するのは看護師等の医療専門職です。両方を併用し、生活面は訪問介護、医療面は訪問看護というように役割分担しながら在宅生活を支えるケースも多くあります。訪問介護員が日々の変化に気づいた際に訪問看護師へ連絡するなど、事業所間の連携がとれていると、より安心して在宅生活を続けやすくなります。ケアプランを作成する際は、生活面の支援がどの程度必要か、医療的な管理がどの程度必要かをケアマネジャーと一緒に整理し、両方のサービスの利用時間・回数のバランスを検討することになります。
訪問看護と訪問リハビリテーションの違い
訪問リハビリテーションは、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が中心となり、心身の機能の維持回復や日常生活の自立を目的としたリハビリを提供するサービスです。訪問看護ステーションに所属するリハビリ専門職が訪問看護の一環としてリハビリを提供する場合と、訪問リハビリテーション事業所（病院・診療所等）から専門職が訪問する場合があり、どちらも理学療法士等が担当する点は共通しますが、位置づけとしては前者が「看護業務の一環としてのリハビリ」、後者が「リハビリテーションそのものを目的としたサービス」という違いがあります。厚生労働省の介護サービス情報公表システムでも、訪問看護と訪問リハビリテーションはそれぞれ別のサービス区分として案内されており、事業所ごとに配置されている理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の人数や経験年数も公表されています。どちらを利用するか、あるいは併用するかは、医療処置の必要性やリハビリの目的に応じて主治医・ケアマネジャーと相談しながら決めることになります。
利用の流れ
訪問看護を利用するには、いくつかの準備が必要です。
主治医の訪問看護指示書が必要
訪問看護は、主治医が交付する「訪問看護指示書」にもとづいて提供されます。まずはかかりつけ医に相談し、訪問看護の必要性を確認してもらうことが最初のステップです。指示書には、病名や症状、訪問看護に必要な指示事項などが記載され、この内容にもとづいて訪問看護ステーションが具体的な訪問看護計画を立てます。かかりつけ医がいない場合は、地域包括支援センターや入院先の医療機関に相談すると、訪問看護の利用に向けた調整をしてもらえることがあります。
訪問看護指示書の有効期間
厚生労働省近畿厚生局の資料によると、訪問看護指示書の有効期間は6か月が限度とされています。有効期間内に行った訪問看護が保険給付の対象となるため、期間が切れる前に主治医へ改めて指示書の交付を依頼する必要があります。更新の時期については、訪問看護ステーションの担当者が案内してくれるのが一般的で、有効期間が切れたまま訪問看護を継続すると保険給付の対象外になりかねないため、更新の連絡が来たら早めに主治医の診察予約を取っておくと安心です。
特別訪問看護指示書が交付される場合
急性増悪や退院直後など、通常より頻回の訪問看護が一時的に必要と主治医が判断した場合には「特別訪問看護指示書」が交付されます。厚生労働省近畿厚生局の資料によると、この指示書の有効期間は交付の日から14日以内で、その期間内に行った訪問看護について、14日を限度として医療保険による訪問看護が算定できます。要介護認定を受けている方でも、この期間中は医療保険が優先して適用される点は、前述の別表第七に該当する場合と同様です。体調の急変時に頻回の訪問が必要になった場合は、まず主治医に相談し、特別訪問看護指示書の交付が可能かどうかを確認することになります。
ケアプランへの組み込み
介護保険で利用する場合は、ケアマネジャーに相談し、他のサービスとのバランスを見ながらケアプランに組み込みます。退院後すぐに利用を開始したい場合は、入院中に病院の医療相談員（医療ソーシャルワーカー）を通じて手配することも可能です。退院前にケアマネジャーと訪問看護ステーションの担当者、病院の医療相談員が情報を共有しておくと、退院当日から必要な医療的ケアを途切れなく受けられる体制を整えやすくなります。
まとめ
- 訪問看護は看護師等が自宅を訪問し、医療処置や療養上の世話を行うサービスで、家族が抱え込みがちな医療的な判断や処置を専門職が担うことで介護負担の軽減にもつながる
- 要介護認定を受けている方は原則介護保険が優先されるが、末期がんや神経難病など別表第七に掲げられた20の疾病・状態に該当する場合や、特別訪問看護指示書（14日間）が交付された場合は医療保険が優先される
- 介護保険は回数の上限がなく区分支給限度基準額の範囲内で利用、医療保険は原則週3回までの制限があるが別表第七該当時や特別指示書交付時は週4回以上も可能
- 24時間の相談・緊急時訪問に対応する体制は、介護保険の緊急時訪問看護加算・医療保険の24時間対応体制加算として評価されており、事業所ごとに体制の有無が異なる
- 訪問看護ステーションと病院・診療所からの訪問看護、訪問介護・訪問リハビリテーションとはそれぞれ人員体制やサービス内容が異なり、併用しながら在宅生活を支えるケースも多い
- 利用には主治医の訪問看護指示書（有効期間6か月が限度）が必要で、まずはかかりつけ医への相談から始める
