福祉用具貸与の例外給付とは｜要介護1でも借りられる条件と申請方法を解説

福祉用具貸与では、車いすや特殊寝台などの一部の用具は、要支援1・2や要介護1の方には原則として保険給付の対象外とされています。ただし、心身の状態によっては「例外給付」として保険適用でレンタルできる場合があります。判定は、直近の認定調査における基本調査の結果と照合するルートと、主治医の医学的所見にもとづくルートの2通りがあり、いずれの場合もケアマネジャーを通じた申請が必要です。この記事では、対象品目と判定基準、申請の流れを厚生労働省・自治体の一次情報にもとづいて解説します。

福祉用具貸与の例外給付とは何か

福祉用具貸与の例外給付とは、要支援1・2および要介護1（軽度者）が、原則として保険給付の対象外となる一部の福祉用具について、心身の状態によって例外的に保険給付を受けられる仕組みです。すべての品目が対象外になるわけではなく、車いすや特殊寝台など特定の品目に限られます。

通常の福祉用具貸与制度との違い

通常の福祉用具貸与は、平成11年3月31日厚生省告示第93号で定められた13品目（車いす、車いす付属品、特殊寝台、特殊寝台付属品、床ずれ防止用具、体位変換器、手すり、スロープ、歩行器、歩行補助つえ、認知症老人徘徊感知機器、移動用リフト（つり具部分を除く）、自動排泄処理装置）を対象に、要介護度に応じて保険給付されます。福祉用具貸与制度の全体像は福祉用具貸与とはを解説した記事で詳しく説明しています。この制度自体は通常、利用者とケアマネジャーの判断、およびサービス担当者会議（利用者の状態や支援方針を関係する専門職が集まって確認する会議）を経て決定されますが、軽度者が一部品目を利用する場合だけは、追加の行政手続き（基本調査結果との照合、または医師の所見にもとづく市町村への確認申請）が必要になる点が、例外給付の最大の特徴です。

この違いが生まれる背景には、要介護度が軽い段階では、身体機能の維持・向上のためにできるだけ自立した動作を促すことが望ましいという考え方があります。車いすや特殊寝台を安易に導入すると、かえって残存機能の低下を招く可能性があるという観点から、要支援・要介護1の段階では原則として保険給付を制限し、真に必要性が認められる場合にのみ例外的に給付する仕組みになっています。

そのため、例外給付の判定では「用具が本当にその人の状態に必要かどうか」を、基本調査（要介護認定の訪問調査で確認されるチェック項目のこと）という客観的な指標、または医師の専門的な所見という2つの異なる角度から確認する構造になっています。

対象となる軽度者の範囲（要支援1・2、要介護1）

例外給付の判定が必要になるのは、要支援1、要支援2、要介護1と認定された方です。要介護2以上の方は、後述する自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引するものを除く）を除き、原則として全品目を通常どおり保険給付で利用できます。なお自動排泄処理装置のみ、要介護2・3の方も対象外となるため、他の8品目とは扱いが異なります（詳しくは後述します）。

「軽度者」という区分は、要介護認定の結果によって機械的に決まります。認定結果は要支援1・要支援2・要介護1〜5の7段階で通知されるため、まずは自分自身または家族の認定結果がどの区分にあたるかを確認することが最初のステップになります。要介護認定の仕組みや申請方法については要介護認定の記事もあわせて参考にしてください。認定区分が変わった場合（区分変更・更新認定含む）は、例外給付の判定も改めて行われる点に注意が必要です。

例外給付の対象となる品目

福祉用具貸与13品目のうち、要介護度によって利用できるかどうかが分かれるのは、以下でみる9品目です。残りの4品目は要介護度にかかわらず利用できます。まずは13品目全体を「要介護度を問わず利用可能な品目」と「軽度者では原則対象外になる品目」に分けて整理し、そのうえで対象外となる9品目それぞれの位置づけを確認します。

要支援1・2、要介護1が対象外となる8品目

厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等告示（利用者等告示第31号のイ）により、要支援1・2、要介護1の方は、次の8品目が原則として保険給付の対象外です。

• 車いす
• 車いす付属品
• 特殊寝台
• 特殊寝台付属品
• 床ずれ防止用具
• 体位変換器
• 認知症老人徘徊感知機器
• 移動用リフト（つり具部分を除く）

出典: 横浜市「福祉用具貸与における軽度者に対する例外給付について」、大田区「福祉用具貸与種目の適正化について」

自動排泄処理装置だけ要介護3まで対象外になる理由

自動排泄処理装置だけ要介護3まで原則対象外となるのは、この装置が想定する身体状況が他の品目よりも重いためです。排便を自動的に処理する機能を伴う装置は、より重度の身体状況（排便・移乗の全介助等）を想定した用具であるため、要支援1・2、要介護1に加えて要介護2・要介護3の方も、他の8品目とは異なり原則として保険給付の対象外となっています（尿のみを自動的に吸引するものを除く）。要介護4・5の方は通常どおり保険給付で利用できます。

要介護度を問わず使える手すり・スロープ等4品目との違い

手すり、スロープ、歩行器、歩行補助つえの4品目は、要支援1から要介護5まで、要介護度にかかわらず保険給付の対象です。これらは転倒予防や歩行支援など、比較的軽度な身体状況でも必要性が認められやすい用具であるため、例外給付の判定手続きを経ずに利用できます。なお、2024年度からはこの4品目のうち一部が「貸与と購入の選択制」の対象にもなっています（後述）。

例外が認められる2つの判定ルート

軽度者が対象外の9品目を利用したい場合、例外給付が認められるかどうかは、次の2つのルートのいずれかで判定されます。

基本調査の結果で該当する場合

直近の要介護認定調査で行われた基本調査の結果が、品目ごとに定められた基準（利用者等告示第31号のイ）に該当する場合、市町村への確認手続きを経ずに、サービス担当者会議等を通じたケアマネジメントの判断のみで貸与が可能です。たとえば「歩行」の項目で「できない」と判定されていれば、車いすの例外給付に該当する可能性があります。品目ごとの具体的な基準は次の見出しで説明します。

主治医の医学的所見による場合（老企第36号）

基本調査の結果に該当する項目がない、または調査結果だけでは判断できない場合でも、主治医の医学的所見にもとづいて例外給付が認められることがあります。老企第36号第2の9(2)では、次のいずれかに医師が該当すると判断した場合に、市町村が書面で確認したうえで例外給付が可能とされています。

• パーキンソン病のON・OFF現象など、症状の変動が大きく日によって心身の状態が大きく異なる
• がん末期など、急速に状態が悪化することが見込まれる
• ぜんそく発作、心疾患、誤嚥性肺炎などの急変や重篤化を回避する必要があると医学的に判断される

この場合は、基本調査ルートと異なり、必ず市町村への確認申請が必要になります。

品目ごとの基本調査該当基準

大田区の公表資料にもとづくと、品目ごとの基本調査該当基準はおおむね以下のように整理されています。以下に主な品目の基準を示します。

車いす・特殊寝台の基準

基本調査「1-7 歩行」で「3. できない」と判定されている場合、または日常生活の範囲内での移動に特に支援が必要と認められる場合、車いす等が該当します。起き上がりや寝返りができない状態であれば、特殊寝台等が該当します（基本調査「1-4 起き上がり」または「1-3 寝返り」で「3. できない」）。

床ずれ防止用具・体位変換器の基準

寝返りが「できない」と判定されている場合（基本調査「1-3 寝返り」で「3. できない」）、床ずれ防止用具および体位変換器が該当します。特殊寝台の基準と一部重なりますが、寝返りの困難さが直接の判定材料になる点が共通しています。

認知症老人徘徊感知機器・移動用リフトの基準

認知症老人徘徊感知機器は、意思の伝達等に支障がある（基本調査3-1等に該当）ことに加え、移動が全介助ではない（基本調査「2-2 移動」で「4. 全介助」以外）場合に該当します。移動用リフトは、立ち上がりが困難（基本調査「1-8 立ち上がり」）、移乗が一部介助または全介助（基本調査「2-1 移乗」）、または段差解消のためにケアマネジャーが必要性を判断した場合に該当します。

申請の流れと必要書類

申請するのはケアマネジャー

例外給付の申請は、利用者本人ではなく、居宅介護支援専門員（ケアマネジャー）または地域包括支援センターの職員が代理で行います。福祉用具の必要性を利用者の心身の状況から判断し、サービス担当者会議を通じて確認したうえで、市町村に申請する流れです。福祉用具専門相談員が関わる貸与全般の流れについては福祉用具貸与とはの記事もあわせてご覧ください。

必要書類（サービス担当者会議の要点・医学的所見等）

大田区、三鷹市、神戸市、静岡市、小牧市、京田辺市など複数の自治体資料に共通する必要書類は、おおむね次の3点です。

• 居宅サービス計画書（第1〜3表）または介護予防サービス支援計画表
• サービス担当者会議の要点（欠席した専門職への照会内容を含む）
• 医学的所見を確認できる書類（診断書・主治医意見書、またはケアマネジャーが主治医から聴取した内容の記録）

• 基本調査ルート: 市町村への確認申請自体が不要なケースもありますが、記録としてサービス担当者会議の要点は残しておく必要があります。
• 医学的所見ルート: 主治医意見書がすでに介護認定の際に作成されていても、例外給付の判定に必要な具体的な症状の変動や急変リスクについては、別途ケアマネジャーが主治医に確認し、書面として残すことが求められます。口頭でのやり取りのみでは市町村側で確認できないため、聴取内容を記録した文書を添付する自治体が多く見られます。

提出のタイミング（サービス利用前が原則）

申請は原則としてサービス利用開始前に行います。大田区の資料では、サービス開始月の月末までに書類を提出し承認を得ることとされています。三鷹市では「貸与開始前、やむを得ない場合は開始日から14日以内」と明記されています。自治体によって細部の期限は異なるため、実際に申請する際はケアマネジャーを通じて担当窓口に確認することが重要です。

自治体ごとの運用の違い

処理期間・確認番号の発行

申請を受けた市町村は、内容を確認したうえで承認の可否を判断します。京田辺市の資料では処理期間の目安を約1〜2週間としています。三鷹市では確認番号を発行する仕組みが設けられており、福祉用具貸与事業者はこの確認番号を保険請求時に用います。申請から利用開始までに一定の日数がかかることを見込んで、早めに手続きを進めることが重要です。

処理期間や必要書類の細部は自治体ごとに違いがあり、たとえば神戸市や静岡市の資料では申請様式が独自に定められています。同じ制度でも自治体によって申請フォームや添付書類の呼び方が異なるため、他の市区町村の情報をそのまま流用せず、必ず利用者が居住する自治体の様式を確認する必要があります。介護保険は市町村が保険者であるため、こうした運用面の違いが生じること自体は制度上想定された仕組みです。

認定更新時の再判断

要介護認定の更新時には、例外給付の可否も改めて判断されます。名古屋市の資料では、更新認定の際には改めて医学的所見とサービス担当者会議による必要性判断が必須と明記されています。認定が更新されたからといって、例外給付が自動的に継続されるわけではない点に注意が必要です。

法的根拠となる制度

例外給付の仕組みは、単独の制度ではなく、介護保険法本体と複数の告示・通知が組み合わさって成り立っています。ここでは、判定の根拠となる主な法令・告示を整理します。

厚生労働省告示と基本調査項目

例外給付の枠組みは、次の法令・告示にもとづいています。

• 介護保険法第5条の2
• 厚生労働大臣が定める福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与に係る福祉用具の種目（平成11年3月31日厚生省告示第93号）
• 厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等（利用者等告示第31号のイ）
• 要介護認定等基準時間の推計の方法（平成11年厚生省告示第91号）別表第一（基本調査項目）

これらの根拠を知っておくと、市町村窓口や資料で条文番号を示されたときに、自分の状況と照合しやすくなります。

老企第36号による医師所見のルート

基本調査に該当しない場合の医師所見ルートは、老企第36号（厚生労働省が発出した介護報酬の算定に関する通知）第2の9(2)（要介護1の者等に係る指定福祉用具貸与費の算定可否の判断基準）に定められています。要支援1・2についても、同様の枠組みを定めた通知があります。制度の詳細な運用は自治体の裁量に委ねられている部分もあるため、条文・告示の文言と、実際の自治体窓口での運用の両方を確認することが実務上重要です。

2024年度改定「貸与と購入の選択制」との関係

この節で扱う「貸与と購入の選択制」は、この記事のテーマである車いす・特殊寝台の例外給付とは別の制度です。急いでいる方は読み飛ばしていただいて構いません。

選択制の対象4品目との違い

2024年度（令和6年度）の介護報酬改定により、2024年4月から「福祉用具貸与・販売の選択制」が導入されました。対象は固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、単点杖（松葉づえを除く）、多点杖の4種目で、いずれも要介護度にかかわらず保険給付の対象だった品目です。選択制の対象品目では、福祉用具専門相談員が利用開始後6か月以内に少なくとも1回モニタリングを実施することが義務化されています。特定福祉用具販売の仕組みについては特定福祉用具販売とはの記事で解説しています。

選択制が導入された背景には、貸与を続けるより購入した方が長期的に利用者の負担が軽くなるケースがあるという指摘があります。単点杖や多点杖のように、体格や使用期間の見通しが立てやすい用具については、貸与と購入のどちらが利用者にとって適切かをケアマネジャーや福祉用具専門相談員が説明したうえで、利用者自身が選択できる仕組みになっています。

例外給付9品目は選択制の対象外

車いすや特殊寝台など、この記事で扱っている例外給付の対象9品目は、2024年度の選択制の対象には含まれていません。選択制は「要介護度を問わず利用できていた品目」を対象にしたものであり、軽度者が原則対象外となる例外給付の枠組みとは別の制度改定です。なお、厚生労働省では福祉用具の給付のあり方について検討が行われていますが、軽度者への例外給付の枠組み自体を廃止・縮小する決定は確認できていません。

注意点とよくある失敗

ケアマネジャーから「対象外」と言われた場合の次の一手

ケアマネジャーから「対象外なので保険では借りられません」と言われても、それで終わりとは限りません。まず、直近の認定調査における基本調査の結果を確認してもらいましょう。判定当時の状況と現在の身体状況にずれがある場合、基本調査ルートで該当する可能性が見落とされていることがあります。次に、主治医に相談し、症状の変動や急変のリスクについて医学的所見をもらえないか確認してもらう方法もあります。基本調査ルートと医学的所見ルートは判断の視点が異なるため、片方で対象外と言われても、もう一方のルートで該当する余地が残っている場合があります。

事前申請を忘れて自費になるケース

例外給付の対象品目は、市町村の確認・承認を受ける前にレンタルを開始してしまうと、保険給付が認められず自費負担になる可能性があります。特に主治医の医学的所見にもとづくルートは、市町村への確認申請が必須であるため、承認前の利用開始は避ける必要があります。退院直後などで用具が急に必要になった場合でも、申請手続きを省略してよいわけではなく、緊急性が高い場合はケアマネジャーから自治体窓口へ事情を説明したうえで、可能な範囲で手続きを急いでもらうことになります。

ケアマネジャーに早めに相談する重要性

例外給付の判定には基本調査結果の確認や主治医への所見依頼など、一定の時間がかかります。福祉用具の利用を検討し始めた段階で、早めにケアマネジャーへ相談することで、承認前の自費利用や利用開始の遅れを防ぎやすくなります。訪問介護など他のサービスとあわせて生活全体を組み立てる際は、訪問介護とはの記事もあわせて参考にしてください。

また、退院・退所時のカンファレンスや区分変更申請のタイミングは、福祉用具の必要性が見直される機会でもあります。病状の変化や生活環境の変化があった際は、認定更新を待たずにケアマネジャーへ相談し、必要に応じて区分変更申請や例外給付の再判定を依頼することも選択肢のひとつです。

まとめ

• 要支援1・2、要介護1の方は、車いすや特殊寝台など8品目が原則として福祉用具貸与の対象外だが、例外給付により保険給付を受けられる場合がある
• 自動排泄処理装置のみ、要介護2・3の方も原則対象外となる
• 例外給付は、基本調査結果との照合、または主治医の医学的所見にもとづく市町村への確認申請のいずれかで判定される
• 申請はケアマネジャーが代理で行い、原則としてサービス利用開始前に手続きを終える必要がある
• 2024年度の「貸与と購入の選択制」は別の4品目が対象で、例外給付9品目には適用されない

介護保険制度は3年ごとに見直しが行われており、対象品目や判定基準が将来的に変更される可能性があります。最新の運用については、お住まいの市区町村の介護保険担当窓口、またはケアマネジャーに確認してください。このサイトの情報の扱い方についてはかいごの窓の立ち位置もあわせてご覧ください。まずはケアマネジャーに「基本調査の結果を確認してほしい」と伝えてみましょう。