かいごの窓 
「医療費もかさむのに、親の介護サービス費まで重なって家計が苦しい」——そんな世帯の負担を軽くするのが高額医療・高額介護合算療養費制度です。毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間に支払った医療保険と介護保険の自己負担を世帯単位で合算し、所得区分ごとの年間上限額（19万〜212万円）を超えた分が払い戻されます。月単位で介護保険の自己負担を軽減する高額介護サービス費とは対象期間も仕組みも異なるこの制度について、対象者・年間上限額・計算方法・申請の流れを厚生労働省と自治体の公表情報にもとづいて解説します。
高額医療・高額介護合算療養費制度とは何か
高額医療・高額介護合算療養費制度は、同じ世帯・同じ医療保険に加入する人が1年間に支払った医療保険の自己負担額と介護保険の自己負担額を合算し、その合計額が所得区分ごとに定められた年間の上限額を超えたときに、超過分が払い戻される制度です。厚生労働省の資料によれば、医療と介護の両方のサービスを長期間利用する世帯の負担が過重にならないようにする目的で設けられています。なお、超過分の払い戻しは医療保険からの給付分を「高額介護合算療養費」、介護保険からの給付分を「高額医療合算介護サービス費」と呼び分けます。この記事では便宜上、両方を合わせて「高額医療・高額介護合算療養費制度」と総称して説明します。
医療と介護、両方の自己負担を年単位で軽減する仕組み
介護保険には月単位の負担上限として高額介護サービス費があり、医療保険にも月単位の高額療養費制度があります。しかし、持病の通院・入院を続けながら親の介護サービスも利用しているような世帯では、月々の上限額をそれぞれクリアしていても、1年間を通した負担の合計は大きくなりがちです。高額医療・高額介護合算療養費制度は、この「月単位ではとらえきれない年間の負担の重なり」に対応するための、もう一段階上の軽減制度という位置づけです。
高額介護サービス費・高額療養費との違い（月単位と年単位）
混同されやすいのが、月単位で介護保険の自己負担を軽減する高額介護サービス費との違いです。高額介護サービス費は「介護保険だけ」を対象に1か月ごとに判定するのに対し、高額医療・高額介護合算療養費制度は「医療保険と介護保険の両方」を対象に1年間で合算して判定します。同じ月にどちらの制度も上限額を超えていなくても、1年間の合計では合算制度の上限額を超えることがあるため、両者は別物として理解しておく必要があります。両制度の対象範囲・申請先・時効の違いは、後述の比較表で詳しく整理します。
どのような世帯で活用されやすいか
典型的に活用されやすいのは、高齢の親が持病で定期的に通院・入院しながら、要介護認定を受けて訪問介護や通所介護、あるいは施設サービスを利用しているケースです。夫婦のいずれか一方、または双方が医療・介護のサービスを継続して利用している世帯も対象になり得ます。1年間の医療費・介護費の負担を振り返ったときに「思ったより支出がかさんでいた」と感じる世帯ほど、この制度の対象になっている可能性があります。
制度が設けられた経緯
高額医療・高額介護合算療養費制度は、後期高齢者医療制度の創設とあわせて2008年（平成20年）4月に法律上の仕組みが定められ、実際の申請受付は2009年（平成21年）8月分の計算期間から始まりました。医療保険・介護保険それぞれの月単位の負担軽減策（高額療養費・高額介護サービス費）だけでは対応しきれない、長期にわたって医療と介護の両方を必要とする世帯の負担を軽くする目的で設けられた、比較的新しい制度です。
対象期間と対象者の考え方
合算の対象になるかどうかは、計算期間と世帯・保険の加入状況によって決まります。仕組みを正しく理解するために、まず期間と対象者の考え方を押さえておきましょう。
毎年8月1日〜翌年7月31日の計算期間
この制度の計算期間は、暦年（1月〜12月）ではなく、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間と定められています。この期間は、介護保険負担限度額認定証の有効期間（原則毎年8月1日〜翌年7月31日）とも重なっており、介護保険の各種軽減制度を8月始まりで運用する年度区切りと合わせて理解しておくと分かりやすくなります。8月を起点とした1年間に支払った自己負担を通算して判定する点を、まず押さえておいてください。
「同一の医療保険」に加入する世帯単位で合算
合算の単位は、住民票上の世帯そのものではなく「同一の医療保険に加入している世帯員」です。たとえば夫婦で加入している医療保険が異なる場合（一方が会社の健康保険、もう一方が国民健康保険など）、原則としてそれぞれ別々に自己負担額が計算され、合算されません。家族の医療保険・介護保険の加入状況を把握したうえで、誰と誰の自己負担を合算できるのかを確認する必要があります。
医療保険・介護保険どちらかが0円の場合は対象外
合算の対象になるのは、医療保険と介護保険の「両方」に自己負担が生じている世帯です。そのため、計算期間内に介護保険サービスの利用がまったくなく自己負担が0円だった場合や、逆に医療機関を受診せず医療保険の自己負担が0円だった場合は、たとえもう一方の自己負担額が高額であっても、この制度の対象にはなりません。医療費だけがかさんだ年は高額療養費制度、介護費だけがかさんだ年は高額介護サービス費のみで対応することになります。
合算の対象になる費用・ならない費用
「医療費と介護費を合算する」といっても、支払った費用のすべてが対象になるわけではありません。対象になる費用とならない費用を区別しておきましょう。
対象になる自己負担
合算の対象になるのは、医療保険における医療機関の窓口負担（1〜3割の一部負担金）と、介護保険における介護サービスの利用者負担（1〜3割の自己負担）です。すでに高額介護サービス費や医療保険の高額療養費として払い戻しを受けた分がある場合は、その払い戻し後の実質的な自己負担額をもとに計算されます。
対象にならない費用（食費・居住費・差額ベッド代等）
次のような費用は、医療費・介護費の自己負担であっても合算の対象にはなりません。
- 入院時の食費・居住費（生活療養費）
- 差額ベッド代（特別療養環境室の料金）
- 介護保険施設・ショートステイの食費・居住費（介護保険負担限度額認定証で軽減される費用と同じ範囲）
- 保険適用外の自由診療、介護保険の支給限度額を超えて全額自己負担したサービス費用
これらはいずれも「保険給付の対象外の生活費相当額」または「保険給付の枠外の費用」として扱われ、合算療養費の計算には含まれません。1年間の総支出のうち、あくまで公的保険の自己負担部分だけが対象になる点に注意してください。
70歳未満は21,000円以上の自己負担のみ合算対象
70歳以上の方は医療保険の自己負担額を原則としてすべて合算の対象にできますが、70歳未満の方については、医療機関ごと・医科と歯科ごと・入院と通院ごとに分けて、1か月の自己負担額が21,000円以上であるものだけが合算の対象になります。少額の通院を何件も重ねていても、1件あたりが21,000円に満たなければ合算対象には含まれないという点は見落としやすいので注意が必要です。この基準額は、70歳未満の医療保険における高額療養費の合算基準（世帯合算の際の足切り額）と同じ考え方で設定されています。
月単位の高額療養費・高額介護サービス費を差し引いたあとの金額で合算する
合算の対象になる自己負担額は、支払った総額そのものではなく、すでに高額療養費や高額介護サービス費として払い戻しを受けた分を差し引いたあとの、実質的な自己負担額です。つまりこの制度は「月単位の軽減策を適用してもなお残る年間の負担」を対象にした、いわば二重の安全網という位置づけになります。月ごとの高額療養費・高額介護サービス費の申請を済ませていないと、そもそも年間の自己負担額が正しく計算できない場合があるため、月々の申請を先に済ませておくことが前提になります。
所得区分別の年間自己負担限度額
年間の上限額は、年齢層（70歳以上75歳未満か70歳未満か）と所得区分の組み合わせで細かく分かれています。全国健康保険協会（協会けんぽ）や自治体が公表している基準額は次のとおりです（金額は年額）。
70歳以上75歳未満の世帯：所得区分別 年間自己負担限度額
70歳以上75歳未満の世帯の上限額
70歳以上75歳未満の方がいる世帯の年間自己負担限度額は次のとおりです。
| 所得区分 | 年間自己負担限度額 |
|---|---|
| 現役並み所得III（課税所得690万円以上） | 212万円 |
| 現役並み所得II（課税所得380万円以上690万円未満） | 141万円 |
| 現役並み所得I（課税所得145万円以上380万円未満） | 67万円 |
| 一般 | 56万円 |
| 低所得II（住民税非課税） | 31万円 |
| 低所得I（住民税非課税・年金収入等が一定以下） | 19万円 |
75歳以上の後期高齢者医療制度の加入者についても、区分の名称や境目の考え方は同じ枠組みで運用されています。自分がどの区分に当たるかは、医療保険の窓口負担割合の通知や住民税の課税状況から概ね判断できますが、正確な区分は加入する医療保険者・介護保険者が世帯の所得情報にもとづいて判定します。
70歳未満の世帯の上限額
世帯内に70歳未満の方が1人でもいる場合は、年齢層をまたいだ別の区分表が適用されます。
| 所得区分（年間所得の目安） | 年間自己負担限度額 |
|---|---|
| 年間所得901万円超 | 212万円 |
| 年間所得600万円超901万円以下 | 141万円 |
| 年間所得210万円超600万円以下 | 67万円 |
| 年間所得210万円以下 | 60万円 |
| 住民税非課税世帯 | 34万円 |
70歳未満の区分は5段階、70歳以上75歳未満の区分は6段階と、区分の数自体が異なる点にも注意してください。世帯に70歳未満と70歳以上の方が混在する場合の考え方は、後述の計算例で解説します。
住民税非課税世帯は上限額が大きく下がる
表からも分かるとおり、住民税非課税の低所得区分（低所得I・II）の上限額は、もっとも高い現役並み所得IIIの上限額（212万円）と比べると、19万円で約11分の1、31万円でも約7分の1にとどまります。年金収入が少なく住民税非課税に該当する世帯ほど、医療・介護の自己負担が積み重なりやすい一方で、この制度による軽減の効果も大きくなる設計になっています。
具体的な計算例
実際にどのくらい払い戻されるのか、金額のイメージをつかむための例を紹介します。いずれも、これまでに紹介した年間自己負担限度額をもとにした試算であり、実際の支給額は加入する医療保険者・介護保険者が世帯の資料にもとづいて個別に算定します。
70歳以上75歳未満・住民税非課税世帯（低所得II）の場合
- 1年間の医療保険の自己負担合計：20万円
- 1年間の介護保険の自己負担合計：15万円
- 自己負担の合計：35万円
- この世帯の年間上限額（低所得II）：31万円
- 払い戻される金額：35万円－31万円＝4万円
70歳以上75歳未満・一般区分で支給対象にならない例
医療・介護の自己負担額がまったく同じ（医療20万円・介護15万円、合計35万円）であっても、世帯の所得区分が「一般」（年間上限額56万円）に該当する場合は、自己負担の合計が上限額を下回るため支給の対象にはなりません。所得区分によって「同じ負担額でも払い戻しの有無が変わる」ことを示す典型的な例です。なお、超過額が500円以下にとどまる場合も、自治体によっては支給対象外として扱われる場合があるため、上限額をわずかに超えただけのケースは個別に確認が必要です。
70歳未満世帯で21,000円未満の通院分が対象外になる例
70歳未満の方がいる世帯（年間所得210万円以下、年間上限額60万円）で、1年間の介護保険の自己負担が30万円、医療保険の自己負担がA医療機関の入院で25万円、B医療機関の通院で月あたり15,000円（21,000円未満）だった場合を考えます。この場合、B医療機関の通院分は1か月あたり21,000円に満たないため合算の対象に含まれず、合算されるのはA医療機関の25万円と介護保険の30万円の合計55万円です。上限額60万円を下回るため、この年は支給の対象にはなりません。合算の対象になるかどうかは、自己負担の総額ではなく、21,000円以上という個別の基準を満たした分だけで判定される点がポイントです。
70歳以上75歳未満・現役並み所得世帯で上限額に届かない例
現役並み所得II（課税所得380万円以上690万円未満、年間上限額141万円）の世帯で、1年間の医療保険の自己負担が80万円、介護保険の自己負担が40万円だった場合、合計は120万円となり、上限額141万円を下回るため支給の対象にはなりません。所得区分が上がるほど自己負担の絶対額も大きくなりやすいため、「医療・介護の支出が多い＝必ず対象になる」とは限らない点に注意が必要です。実際に対象になるかどうかは、所得区分ごとの上限額と1年間の自己負担合計を照らし合わせて初めて分かります。
70歳以上と70歳未満が混在する世帯の按分の考え方
世帯に70歳以上75歳未満の方と70歳未満の方が混在している場合は、次の2段階で計算します。
- まず70歳以上75歳未満の方の医療・介護の自己負担額を合算し、その年齢層の上限額を適用して、超過額（支給額A）を算出する
- 次に、なお残っている自己負担額と、70歳未満の方の自己負担額（21,000円以上のもの）を合わせた金額に、70歳未満を含む世帯全体の上限額を適用して、追加の超過額（支給額B）を算出する
最終的な支給額は、支給額Aと支給額Bの合計です。医療保険から支給される「高額介護合算療養費」と、介護保険から支給される「高額医療合算介護サービス費」は、実際の自己負担額の比率に応じてそれぞれの保険者が按分して支給する仕組みになっています。
申請方法と手続きの流れ
払い戻しは自動的には行われず、原則として本人（または代理人）による申請が必要です。手続きの窓口や流れを確認しておきましょう。
基準日（7月31日）に加入する医療保険に申請する
申請先は、計算期間の末日である7月31日（基準日）の時点で加入している医療保険（国民健康保険、後期高齢者医療制度、健康保険組合、協会けんぽなど）です。基本の流れは次の2段階です。
- 介護保険の被保険者が、市区町村（介護保険者）に「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出し、介護保険分の自己負担額証明書の交付を受ける
- その証明書を添えて、基準日時点で加入している医療保険者に支給申請を行う
自己負担額証明書のやり取り（介護保険者⇔医療保険者）
「自己負担額証明書」は、計算期間中に支払った自己負担額を証明する書類で、介護保険者・医療保険者それぞれが発行します。基準日時点の医療保険者と介護保険者の間では、この情報がやり取りされます。そのため、同じ市区町村内で国民健康保険と介護保険の両方に加入し続けているようなケースでは、申請者自身が証明書を用意しなくても手続きが進む場合があります。一方、後述のように保険者が変わっている場合は、証明書の交付を別途申請する必要があります。健康保険組合や協会けんぽに加入している現役世代の家族が、親の介護保険分の証明書を代わりに取得して申請するケースもあるため、家族の中で誰がどの保険に加入しているかを整理しておくと手続きがスムーズです。
転居・転職で保険者が変わった場合の手続き
計算期間（8月1日〜翌年7月31日）の途中で転居や転職により医療保険者・介護保険者が変わった場合は、以前加入していた保険者から自己負担額証明書の交付を受け、それを基準日時点の医療保険者に提出する必要があります。証明書の発行には一定の期間がかかり、自治体によっては事務処理の都合上、申請から1か月以上かかる場合があるとしています（佐賀中部広域連合の案内による）。引っ越しや転職の予定がある場合は、早めに窓口へ相談しておくと手続きがスムーズです。
必要書類と支給までの期間
申請に必要な書類と、支給を受けるまでにかかる期間の目安を確認しておきましょう。
主な必要書類
自治体・保険者によって様式や名称は多少異なりますが、一般的に必要とされる書類は次のとおりです。
- 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（名称は加入する保険者によって多少異なる場合があります）
- 医療保険の資格確認書類（保険証・資格確認書等）
- 介護保険被保険者証
- 本人確認書類・マイナンバーが確認できる書類
- 振込先の口座番号・口座名義が分かる通帳等の写し
- 計算期間内に保険者が変わっている場合は、以前の保険者が発行した自己負担額証明書
医療機関・介護サービス事業所の領収書の提出は、多くの自治体で不要とされています。保険者間で自己負担額のデータを直接照会・確認する仕組みになっているためです。
支給までの目安（申請から数か月かかる）
計算期間の末日（7月31日）を過ぎたあと、医療保険・介護保険それぞれの自己負担額が確定し、支給額が計算されるまでに一定の時間がかかります。支給までの期間は自治体・保険者によって幅があり、たとえば大阪市の案内では自己負担額の確定が10月以降、実際の支給は早くても12月から翌年1月以降とされている一方、東京都後期高齢者医療広域連合の案内では支給まで3〜5か月程度とされています。いずれにしても申請してすぐに振り込まれるものではなく、数か月単位の期間を見込んでおく必要があります。詳しい時期は、加入している医療保険者・介護保険者に確認してください。
時効は2年、早めの申請が重要
高額介護合算療養費の支給を受ける権利は、国民健康保険法の規定により2年で時効消滅します。時効の起算日は、原則として基準日（7月31日）の翌日です。ただし、死亡以外の理由で計算期間の途中に被保険者の資格を失った場合は、計算期間の末日の翌日が起算日になります。「あとでまとめて申請すればよい」と後回しにしていると、対象になっていた年度分の申請ができなくなる可能性があるため、対象になりそうな年は早めに窓口へ相談してください。
受け取った給付金と医療費控除の関係
払い戻しを受けたお金の扱いについても、あわせて知っておくと確定申告の際に迷わずに済みます。
給付自体は非課税
高額介護合算療養費・高額医療合算介護サービス費は、いずれも公的医療保険・介護保険からの保険給付であり、所得税・住民税の課税対象にはなりません。振り込まれた金額をそのまま収入として確定申告する必要はありません。
医療費控除の計算では受け取った給付額を差し引く
一方で、確定申告の際に医療費控除を申請する場合は注意が必要です。医療費控除は、支払った医療費から高額療養費や高額介護合算療養費などの保険給付で補填された金額を差し引いた残りの額をもとに計算する仕組みになっています。実際に給付を受け取った年分の医療費控除の計算に反映させる必要がある点を押さえておきましょう。
詳細は税務署・確定申告の相談窓口に確認を
医療費控除の具体的な計算方法や、支給額をどの年分の申告に反映させるかは、世帯ごとの状況によって扱いが変わることがあります。確定申告の時期が近づいたら、最寄りの税務署や自治体の確定申告相談窓口に、高額介護合算療養費等の支給を受けた事実を伝えたうえで確認しておきましょう。
高額介護サービス費との違いと関係
名称が似ている介護保険の負担軽減制度と混同しやすいため、代表的な制度との違いを整理しておきます。
対象期間・対象範囲の違い
| 項目 | 高額医療・高額介護合算療養費制度 | 高額介護サービス費 |
|---|---|---|
| 対象になる費用 | 医療保険＋介護保険の自己負担（1年間の合計） | 介護サービス費の自己負担のみ（1か月ごと） |
| 対象期間 | 毎年8月1日〜翌年7月31日の1年間 | 暦月ごと（1か月単位） |
| 申請先 | 基準日時点で加入する医療保険者（介護保険者への証明書申請とあわせて2段階） | 市区町村（介護保険者） |
| 時効 | 2年（原則、基準日の翌日から起算） | 2年 |
高額介護サービス費と両方を申請する必要があるか
2つの制度は対象になる期間も超過分の計算方法も異なるため、それぞれ別に申請する必要があります。高額介護サービス費で1か月ごとの介護費の払い戻しを受けたうえで、なお1年間を通した医療・介護の自己負担合計が高額医療・高額介護合算療養費制度の上限額を超えていれば、あわせてこちらの払い戻しも受けられます。片方だけ申請して満足してしまうと、本来受け取れるはずの払い戻しを取りこぼす可能性があるため、年に一度、1年間の医療・介護の自己負担を振り返って両方の制度を確認する習慣をつけておくとよいでしょう。
負担限度額認定証（食費・居住費の軽減）との違い
介護保険施設に入所する際の食費・居住費を軽減する介護保険負担限度額認定証とも対象になる費用が異なります。前述のとおり、食費・居住費は高額医療・高額介護合算療養費制度の合算対象には含まれません。施設入所を検討する世帯は、次の3つの制度がそれぞれ何を軽減しているのかを整理しておくと、負担の全体像を把握しやすくなります。
| 制度 | 軽減する費用 | 判定の単位 |
|---|---|---|
| 介護保険負担限度額認定証 | 施設・ショートステイの食費・居住費 | 随時（認定証の有効期間中） |
| 高額介護サービス費 | 介護サービス費の自己負担（1〜3割） | 1か月ごと |
| 高額医療・高額介護合算療養費制度 | 医療保険＋介護保険の自己負担の合計 | 1年間（8月〜翌年7月） |
医療保険単体の「高額療養費制度」との違い
医療保険には、介護保険とは別に、1か月の医療費の自己負担が上限額を超えた場合に払い戻される「高額療養費制度」もあります。高額療養費制度は医療保険だけを対象に月単位で判定するのに対し、高額医療・高額介護合算療養費制度は医療保険と介護保険を合わせて年単位で判定します。呼び方が似ているため、市区町村や保険者の窓口で相談する際は「介護保険と合算する年間の制度について聞きたい」と伝えると、案内がスムーズになります。
申請忘れを防ぐための注意点
対象になっていても、申請しなければ払い戻されません。見落としが起きやすいポイントを確認しておきましょう。
自治体からの案内が届かないこともある
自治体によっては、保険者間のデータ照会の結果、支給の対象になりそうな世帯に「お知らせ」や申請書を送付する運用を行っています。ただし、これはすべての自治体・保険者で一律に行われているわけではありません。案内が届かないからといって対象外と決めつけず、1年間の医療・介護の自己負担額に心当たりがある場合は、自分から市区町村や加入する医療保険者の窓口に確認する姿勢が大切です。
世帯分離をしている場合の注意点
住民票上の世帯を分けている場合でも、同じ医療保険に加入していれば合算の対象になり得ます。逆に、同居していても加入する医療保険が異なれば合算されません。世帯分離は介護保険負担限度額認定証など他の制度の判定にも影響することがあるため、世帯構成や保険の加入状況を変更する前に、複数の制度への影響をまとめて窓口に相談してください。
介護保険料を滞納している場合の影響
介護保険料を一定期間以上滞納していると、介護保険の給付が制限されることがあり、その結果として高額介護サービス費や高額医療・高額介護合算療養費制度の介護保険分の支給にも影響が及ぶ可能性があります。滞納の期間や制限の内容は個別の事情によって異なるため、心当たりがある場合は早めに市区町村の介護保険担当窓口に相談し、日頃から納付状況を確認しておくことが大切です。
年に一度、1年間の医療・介護の負担を振り返る習慣を
計算期間が8月始まりで、家計簿の締めのタイミングとずれているため、意識していないと1年間の合計額を把握しにくいという特徴があります。医療機関の領収書や介護サービスの利用明細をひとまとめにしておき、毎年7月末を目安に「今年は医療・介護の自己負担がいくらだったか」を振り返る習慣をつけておくと、対象になっていた場合の申請忘れを防ぎやすくなります。
まとめ
- 高額医療・高額介護合算療養費制度は、毎年8月1日〜翌年7月31日の1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を世帯単位で合算し、所得区分ごとの年間上限額（19万〜212万円）を超えた分が払い戻される制度
- 合算できるのは「同一の医療保険」に加入する世帯員の自己負担のみで、食費・居住費・差額ベッド代等は対象外
- 介護保険だけを対象に月単位で軽減する高額介護サービス費とは別の制度で、要件を満たせば両方を申請できる
- 申請は基準日（7月31日）時点で加入する医療保険者へ。介護保険者への自己負担額証明書の申請とあわせて手続きする必要がある
- 支給申請の時効は2年。申請してから支給まで数か月かかることも踏まえ、対象になりそうな年は早めに窓口へ相談する
まずは1年分の医療機関の領収書や介護サービスの利用明細を手元に集め、お住まいの市区町村の介護保険担当窓口、または加入している医療保険の窓口に相談することから始めてみましょう。なお、当サイトでは特定の施設やサービスの評価・推奨は行っておらず、公的データにもとづく中立的な情報提供に努めています。運営方針の詳細はこのサイトについてをご覧ください。
