介護保険のサービスを使い始めるとき、ケアマネジャーのいる事業所と契約するだけでなく、市町村への「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」の提出が必要になる場面があります。この届出は、サービス費用の保険給付分を事業者が直接請求する「代理受領」を成り立たせるための手続きで、出さずにサービスを使うと、費用をいったん全額立て替える「償還払い」になることがあります。
この記事では、届出書の意味、提出先と提出者、提出時期、必要書類、事業所を変えるときの扱い、出さなかった場合の償還払い、要支援の人の場合までを、厚生労働省・e-Gov・各自治体の公開資料にもとづいて整理します。提出期限や様式番号は自治体で異なるため、最終的にはお住まいの市町村への確認が必要です。
なお、介護保険制度は制度改定の可能性があります。本記事は2026年10月時点で確認できた公的資料にもとづいており、最新の運用は必ず市町村の窓口や公式サイトでご確認ください。
この記事の要点
- 親の介護でケアマネジャー（居宅介護支援事業所）が決まったら、基本は事業所に相談する
- 届出書は、市町村へサービス開始前に提出する
- 出さないと、費用をいったん全額立て替える償還払いになることがある
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書とは
届出書の定義と役割
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書とは、要介護認定を受けた人（または申請中の人）が「この居宅介護支援事業所にケアプランの作成を依頼します」と市町村（保険者）に知らせるための書類です。「ケアプラン作成依頼届出書」などと略して呼ばれることもあります。この書類を市町村に出しておくことで、サービス費用のうち保険給付分を事業者が市町村側へ直接請求する「代理受領」の形でサービスを使えるようになります。
根拠は介護保険法施行規則第64条第1号（e-Gov法令検索）です。居宅要介護被保険者が指定居宅サービスを代理受領で受ける要件として、指定居宅介護支援を受けることについてあらかじめ市町村に届け出ていること、そしてそのサービスが居宅サービス計画に含まれていることが挙げられています。なお、居宅療養管理指導と特定施設入居者生活介護については、別の扱いが定められています。
つまりこの届出書は、介護サービスを自己負担分だけの支払いで使うための入口にあたる手続きです。ケアプランの中身を審査する書類ではなく、「どの事業所がケアプランを作るのか」を市町村に登録するための書類だと考えると分かりやすいでしょう。ケアプランの基本は、あわせてケアプラン（居宅サービス計画）の記事もご覧ください。
届出書に書く内容
厚生労働省が示す標準様式は、平成11年の通知で定められ、令和3年・令和4年に改正されています（通知番号は出典欄を参照）。様式には、次のような項目があります。
- 区分（新規／変更）
- 被保険者の氏名・被保険者番号・個人番号・生年月日・性別
- 居宅介護支援事業所の名称・所在地・電話番号
- 変更の場合は、変更理由と変更年月日
- 認定調査の内容、介護認定審査会の結果、主治医意見書を居宅介護支援事業者等に提示することへの同意欄
介護保険法施行規則第77条は、届書に事業者名と事業所の名称・所在地を記載し、被保険者証を添付して提出することを定めています。届出を受けた市町村は、その事業者名を被保険者証に記載します（同条第2項）。同意欄は、認定調査の結果などをケアマネジャー側が確認するための同意を、届出書の上でまとめて取る形になっている点がポイントです。
よくある誤解
誤解されやすい点を3つ整理します。第一に、届出書は「ケアプランそのもの」ではありません。ケアプランは事業所のケアマネジャーが利用者や家族と相談して作成するもので、届出書は作成を依頼する事業所を市町村に知らせる書類です。
第二に、契約書に署名しただけでは届出が済んだことにはなりません。事業所との契約と、市町村への届出は別の手続きです。書き方は事業所に確認すると安心です。市町村が受理して初めて、被保険者証に事業所名が記載されます。
第三に、費用です。厚生労働省の介護サービス情報公表システムでは、居宅介護支援はケアプランの作成にあたって利用者負担はないと説明されています。後述の償還払いは、ケアプラン作成の費用ではなく、届出がないままサービスを使った場合のサービス費用の支払い方の問題です。
なぜ届出が必要なのか（代理受領の仕組み）
代理受領と届出の関係
介護保険のサービスでは、多くの場面で利用者は自己負担の1〜3割を事業者に支払い、残りの保険給付分は事業者が請求する形がとられます。これが代理受領です。前章で触れた施行規則第64条第1号は、この代理受領で居宅サービスを受けられる要件の一つとして、居宅介護支援を受ける旨をあらかじめ市町村に届け出ておくことを求めています。
したがって、届出がなければ、ほかの条件が整っていても代理受領の要件を満たさなくなる可能性があります。標準様式の注意書きにも、届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります、という趣旨の記載があります。
届出が給付管理の元データになる
大津市の「介護保険給付に関する留意事項」によると、届出を受けた市は、国保連（介護報酬の審査・支払いを行う機関）に居宅サービス計画届出データを提供し、それが介護報酬審査の元データになります。同資料では、届出がない場合に事業所側の報酬請求が差し戻されることも示されています。
利用者から見れば届出は手続きの一つですが、事業所から見れば請求の前提でもあります。大津市の場合、事業所にとって届出は請求の前提となります。
ケアプラン作成は利用者負担なし
厚生労働省の介護サービス情報公表システム「居宅介護支援」のページでは、居宅介護支援はケアプランを作成するにあたって利用者負担はないとされています。届出書を出してケアマネジャーにケアプランを作ってもらっても、作成そのものに利用者の自己負担は発生しません。
一方、実際に使う訪問介護やデイサービスなどのサービス費用は、自己負担割合に応じて支払います。届出書の目的は、その支払いを「いったん全額を払う必要がない」状態にしておくことだと整理できます。
提出先・提出者と窓口
提出先は保険者の市町村
提出先は、被保険者の保険者である市町村です。ただし、受け付ける部署は自治体で異なります。公開資料から確認できた例は次のとおりです。
- 神戸市の場合：介護保険課認定事務センター（郵送・電子申請あり）
- 世田谷区の場合：総合支所保健福祉課
- 藤沢市の場合：介護保険課と各市民センター
- 岡山市の場合：福祉事務所
- 西宮市の場合：高齢介護課
- 福岡市の場合（要支援）：地域包括支援センター
このように窓口は一様ではないため、「どこに出すのか」は、届出書に同封された案内や市町村の公式サイトで確認するのが確実です。
提出者は本人が原則、代行を認める自治体もある
提出者は原則として被保険者本人ですが、代行提出を認める自治体があります（神戸市、世田谷区の例）。神戸市の場合、原則は本人で、代わって届け出る人は届出人欄に記入し、作成日と氏名は本人が自署します（書けない場合は親族等が代筆可）。
世田谷区の場合、窓口・郵送では本人に代わってケアマネジャーが提出でき、その際は介護支援専門員証または社員証の写しを求めています。一方、マイナポータルからの電子申請は被保険者本人のみとされています。代行提出の可否や必要な証明は自治体で違うので、事業所と一緒に確認しておくと安心です。
窓口・郵送・電子申請の方法
提出方法は、窓口・郵送・電子申請の3通りがあります。名古屋市、神戸市、世田谷区、福岡市は電子申請に対応しています。名古屋市は、電子申請では審査月の締切に注意するよう案内しています。
様式名・番号も自治体で異なります。藤沢市は第29号様式（要支援は第29号様式の2）、神戸市は483〜485号、福岡市の要支援は様式第16-2号の1・2とされています。西宮市は要支援者用・要介護者用・小規模多機能居宅用・看護小規模多機能居宅用の4種類、大津市は3種類の様式を用意しています。標準様式を参考にしつつ、実際には市町村指定の様式を使う、と理解してください。
住所地特例の場合
住所地特例（施設に入所して住所を移した人が、元の市町村の保険を使い続ける特例）の人は、提出先が要介護者と要支援者で異なる場合があります。藤沢市のマニュアルでは、要介護者は保険者市町村、要支援者は施設所在地の市町村に提出するとされています。住所地特例の対象かどうか分からないときは、保険者の市町村に確認してください。
いつまでに出す？提出時期の目安
原則はサービス利用前
代理受領を希望する場合、原則はサービス利用の前に提出します。標準様式の注意書きにも、要介護認定の申請時、または依頼する事業所が決まり次第速やかに提出するよう記載されています。神戸市、名古屋市、岡山市の各ページも、サービス開始前や依頼する前の提出を案内しています。
認定申請中でも届出は可能です（標準様式の注意書き）。結果が出てから、と待たずに、事業所が決まった段階で出す流れが基本です。神戸市はサービス開始日や変更日より前の日付でも届出を受理するとしています。
藤沢市の期限の例
藤沢市の場合（居宅サービス計画作成依頼（変更）届出等マニュアル、2024年9月改定）は、原則、契約日の属する月の末日までに提出するとされています。開始日が未来日の届出が受理されるのは、開始日が届出日と同じ月か、届出日が開始日の前月20日以降のときです。
また、前月最終営業日までの提出分が翌月の受給者台帳に反映される（藤沢市）ため、余裕をもって提出しましょう。
暫定ケアプランと遡及の扱い
認定結果が出る前にサービスを使う暫定ケアプランの場合も、届出が必要です。岡山市の場合、区分変更申請で結果が出る前に暫定プランを作る時点で届出が必要で、未提出だと代理受領できず10割を立て替えることになります。
遡及（さかのぼって届け出ること）の扱いは自治体で異なります。
- 藤沢市の場合：居宅介護支援と介護予防支援の事業所が連携して暫定プランを作成していたときに限り、認定結果の確認後速やかに届出すれば、開始日を暫定プランの利用開始日まで遡れる
- 熊本市の場合（令和5年3月29日通知）：変更届で事前に届出があった場合に限り、認定日から30日以内の届出で変更年月日を申請日等まで遡れる（従来は14日）
遡及は全国一律の制度ではありません。「あとで出せば大丈夫」と考えず、市町村の運用を事前に確認することが重要です。
必要書類と提出後に起きること
届出書と被保険者証
必要書類の基本は、届出書本体と被保険者証です（施行規則第77条）。届出書の入手先は、認定結果に同封される自治体、市のサイトで配布する自治体など、自治体により異なります。細かい扱いも自治体で異なります。
- 世田谷区・神戸市・大津市：市から送られた届出書の原本を使用（神戸市・大津市はコピー不可）
- 熊本市：被保険者証を添付。紛失・破損時は紛失届を同時に提出
- 西宮市：紛失時は「介護保険資格異動届兼交付等申請書」を添付
- 神戸市の場合：郵送時は被保険者証を添付。認定申請中は資格者証を添付（他の自治体は案内に従う）
- 福岡市：2016年1月からマイナンバーの記載と窓口での本人確認を求める
受理後に被保険者証へ事業所名が記載される
届出が受理されると、被保険者証の「居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者及びその事業所の名称」欄に、事業所名と届出年月日が記載されます（大津市）。この届出年月日は、書類を書いた日ではなく、市が受理した日です（大津市、神戸市）。
大津市は、届出書の「何月のサービス利用分から」欄が実際の開始月と食い違うトラブルにも注意を呼びかけています。記入後に事業所と日付を見比べておくと、後の手戻りを防げます。
提出前のチェックポイント
- 区分（新規／変更）が、被保険者証に事業所名が印字されているかどうかと合っているか
- 事業所名・所在地が契約した事業所と一致しているか
- 変更の場合、変更年月日と変更理由を書いたか
- 被保険者証を添付したか（認定申請中の扱いは自治体の案内に従う。神戸市の例では資格者証）
- 自治体から届いた原本を使う指定の場合、コピーになっていないか
事業所を変えるとき・新規と変更の違い
新規と変更の区別
藤沢市のFAQによると、「新規」は初めて届け出る人や転入者、「変更」はすでに他の事業所と契約していて被保険者証に事業所名が印字されている人です。被保険者証に事業所名が印字されているかどうかで新規か変更かが分かれるので、お手元の被保険者証を見ながら、事業所に確認して記入しましょう。
A事業所からB事業所へ変えるとき
大津市の場合、A事業所からB事業所に変えるときは、B事業所が変更届を出し、A事業所の終了届は不要とされています。一方、再契約や要支援・要介護の変更では、同じ事業所でも新たな届出が必要になるケースがあります。
- 一度契約を終了して再契約した場合は、同じ事業所でも再提出（藤沢市）
- 要支援と要介護の間で変わった場合は、同じ事業所でも新たな届出（世田谷区、藤沢市）
- 認定期間が一日でも空く場合は新規届（大津市）
月の途中で変わった場合の請求
藤沢市の場合、月の途中で事業所が変わったときは、月末時点で登録されている事業所が給付管理票を作成し、居宅介護支援費を請求します。例外として、変更後に利用実績がなく変更前に実績がある場合は、変更前の事業所が請求します。
終了届が必要なケース
大津市では、特別養護老人ホームやグループホームへの入所、長期入院、サービス未利用などの場合に終了届が必要とされています。死亡・転出の場合は不要です。終了届の要否は自治体で異なるため、事業所を通じて確認してください。
届出をしない場合の償還払い
全額立て替え後に払い戻し
届出がないままサービスを使うと、費用の全額をいったん事業者に払い、あとで市町村から払い戻しを受ける償還払いになることがあります。償還払いの詳細は介護保険の償還払いの記事で解説していますが、ここでは届出との関係に絞って整理します。
- 神戸市の場合：全額を払ったあとで、7〜9割分を請求する
- 西宮市の場合：届出済みなら利用料は1〜3割負担。未提出だといったん全額を払い、9〜7割を償還。手続きに3か月程度かかる
- 岡山市の場合：未提出だと代理受領できず10割負担
たとえば自己負担割合が1割の人なら、10割（全額）を立て替えたうえで、のちに9割分が払い戻されます（自己負担割合により異なります）。
償還払いの対象になる例
長野市は、償還払いとなる例として次を示しています。
- 届出を出さずに訪問・通所・短期入所などを利用したとき
- 計画に位置付けられていないサービスを利用したとき
- 保険料滞納による支払方法変更措置を受けているとき
- 認定申請前にやむを得ず利用したとき
堺市は、届出書が事前に市へ出ていない、ケアプランが作られていない、被保険者証を提示できなかった、滞納がある、といったケースを挙げています。
償還払いの申請書類と期限
償還払いの必要書類（堺市、鹿児島市、長野市の案内）は、おおむね次のとおりです。
- 申請書（提供月ごと）
- 事業所が発行するサービス提供証明書
- 領収証の原本
- 被保険者証
- 振込先口座の情報
申請期限は、領収日から2年以内とされています（鹿児島市、堺市）。期限を過ぎると請求できなくなる可能性があるため、届出漏れに気づいたら早めに相談しましょう。
死亡時の扱い
藤沢市のFAQによると、届出前に本人が亡くなった場合でも、ケアプランの作成が行われていれば現物給付（自己負担分だけの支払いで済む形）にでき、家族等が届出人になります。ケアプランの作成がない場合は償還払いです。判断が分かれやすいため、事業所と市町村に早めに連絡してください。
要支援の人の場合
要支援1・2は地域包括支援センター
要支援1・2の人のケアプランは、地域包括支援センターが介護予防ケアプランを作成します（福岡市、厚生労働省の公表システム）。届出の窓口や提出者は自治体により異なります。相談先や窓口の詳細は地域包括支援センターの記事で確認できます。
様式と提出者が別になる
要支援の人の様式は、別に「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」と呼ばれます。藤沢市では第29号様式の2です。厚生労働省の標準様式も、平成18年の通知にもとづく別様式です。
居宅介護支援事業所へ業務を委託する場合、大津市の場合、届出は地域包括支援センターが行います。福岡市の場合も、要支援の届出書の窓口は地域包括支援センターです。この扱いは自治体により異なるため、お住まいの市町村に確認してください。要支援の人の根拠条文は施行規則第95条の2とされています（熊本市通知）。
自己作成の場合
要支援者の自己作成は、施行規則第83条の9第1号ニで認められています。厚生労働省老健局振興課「介護予防サービス計画を自ら作成する場合の取扱いについて」（平成18年6月9日）では、あらかじめ市町村に届け出て、市町村の内容確認が行われたときにサービスを提供する、計画原案の確認と事後評価は市町村または地域包括支援センターが第三者の立場で行う、とされています。
要介護者の自己作成については、国の資料では取扱いが示されていません。神戸市は、自己作成の人には認定に伴う届出書を自動送付しないとしています。自己作成を考えている場合は、市町村に確認してください。
届出までの流れと実務のコツ
サービス利用までの流れ
厚生労働省の介護サービス情報公表システムの「サービス利用までの流れ」では、サービス利用までの流れが示されています。以下はその考え方に、届出の手続きを当てはめた整理です。届出は、この流れの中で「依頼する事業所を決める」段階に位置します。
- 要介護認定の申請（または認定結果の確認）
- 居宅介護支援事業所の決定と契約（要支援は地域包括支援センター）
- 届出書の作成と市町村への提出
- 被保険者証への事業所名の記載を確認
- ケアプランに沿ったサービス利用の開始
実務で役立つポイント
- 事業所が決まったら、届出書の様式と提出先を最初に事業所へ確認する
- 提出期限は自治体で違うため、「サービス開始前」を目安に早めに出す
- 受理日が届出年月日になるため、郵送の場合は余裕をもたせる
- 被保険者証の記載内容（事業所名・届出年月日）を受理後に確認する
起こりやすい注意点
- 事業所を変えたときは新たな届出が必要です。被保険者証の事業所名が前のままになっていないか確認しましょう
- 要支援と要介護の間で変わったときは、同じ事業所でも新たな届出が必要になります（藤沢市、世田谷区）
- 日付の欄（何月分から）が実際の開始月とずれないよう、記入後に見比べましょう（大津市）
提出前に事業所と一緒に確認しておくと安心です。
制度改定と最新情報の確認方法
制度は変わりうる
介護保険制度は改定される可能性があり、届出の様式や運用が見直されることがあります。実際、本記事で扱った標準様式も平成11年の通知以降、令和3年・令和4年に改正されています。
自治体ごとの違いを確認する
提出先、期限、様式番号、遡及の扱いは自治体で異なります。本記事の「◯◯市の場合」は、各自治体の公開資料を示した一例であり、お住まいの市町村に当てはまるとは限りません。必ず市町村の公式サイトや窓口でご確認ください。
まとめ
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書は、ケアプランを作成する事業所を市町村に知らせ、代理受領でサービスを使うための書類
- 提出先は保険者の市町村で、窓口・様式・提出方法は自治体で異なる。本人のほか、代行提出を認める自治体がある（神戸市、世田谷区の例）
- 提出時期は原則サービス利用前。遡及や期限の運用は自治体ごとに違う
- 事業所の変更、要支援と要介護の変更、再契約などでは、新たな届出が必要になる場合がある
- 届出がないと償還払い（いったん全額払い）になることがあり、申請期限は領収日から2年以内とする自治体がある。要支援の人の届出は、大津市の場合は地域包括支援センターが行うなど、自治体により異なる
今日からできる行動リスト
- 事業所に、届出書の様式と代行できるかを確認する
- お住まいの自治体名と「居宅サービス計画作成依頼届出書」で検索し、様式と窓口を確認する
- 提出後、被保険者証に事業所名が載ったかを確認する
