「急に訪問看護師さんが毎日のように来ることになった」。そんなとき、書類に出てくるのが特別訪問看護指示書です。主治医が診察のうえ、急性増悪（急に悪くなること）などで一時的に頻回（回数が多いこと）の訪問看護が必要と判断したときに、訪問看護ステーションへ交付する指示書です。
- 有効期間は交付日から14日以内です。
- 交付は原則として月1回で、気管カニューレを使っている人と真皮を越える褥瘡（床ずれ）の状態の人は月2回までです。
- 介護保険の人でも、指示期間中の訪問は医療保険の給付に切り替わります。
この記事では、通常の指示書との違い、交付の条件、期間の数え方、費用の考え方、手続きの流れ、精神科特別訪問看護指示書との違いを、厚生労働省や厚生局の資料にもとづいて解説します。診療報酬は2年ごと、介護報酬は3年ごとに改定されるため、制度は変わることがあります。
特別訪問看護指示書とは何か
どんな書類で、誰が何のために出すのでしょうか。
定義と対象範囲
訪問看護は、健康保険法第88条にもとづく仕組みです。居宅で継続して療養を受ける状態にある人に対して、看護師などが療養上の世話や診療の補助を行います。この訪問看護を提供するには、主治医が交付する「訪問看護指示書」が必要です。
特別訪問看護指示書は、この訪問看護指示書の特別な形です。社会保障審議会・介護給付費分科会の資料では、主治医が診療にもとづき、急性増悪等により一時的に頻回の指定訪問看護を行う必要があると認めたとき、訪問看護ステーションに交付する指示書と整理されています。頻回とは、週4日以上の訪問を指します。
交付するのは、その人を診ている主治医です。訪問看護ステーションや家族が自分で発行できるものではありません。
どんな場面で出てくるか
在宅で療養している人の状態は、いつも一定とは限りません。いつもより手厚い看護が短期間だけ必要になったときに、この指示書が検討されます。
通知から確認できる条件の表現は「急性増悪等」までです。どのような状態が当てはまるかは、個別の診察にもとづく主治医の判断になります。気になる場合は、かかりつけ医に直接たずねてください。
なぜ別の指示書が設けられているのか
医療保険の訪問看護は、原則として週3日以内という枠があります。一時的に状態が悪くなったときは、この枠だけでは足りないことがあります。特別訪問看護指示書は、その期間に限って週4日以上の訪問を可能にするための仕組みです。
近畿厚生局の資料には、次の注記があります。
一時的に頻回に必要と判断した場合に交付すべきもの。恒常的かつ機械的に交付する場合など望ましくない場合がある。
（出典：近畿厚生局「訪問看護療養費の取扱いの理解のために」の趣旨）
長期にわたって訪問回数を増やす必要がある人には、別の枠組み（後述の別表第七・第八）が用意されています。
通常の訪問看護指示書との違い
通常の指示書とは何が違うのでしょうか。有効期間、訪問回数、役割の3点で比べます。
有効期間の違い
通常の訪問看護指示書の有効期間は、6か月を限度とします（令和8年3月5日付の訪問看護療養費の実施上の留意事項通知）。一方、特別訪問看護指示書の有効期間は、交付日から14日以内です。
通常の指示書は、継続的な訪問看護の土台となる書類です。特別指示書はそれを置き換えるものではなく、通常の指示書が交付されていることを前提に、短期間だけ上乗せして交付されます。特別指示書だけで訪問看護が始まることは想定されていません。
訪問回数の考え方の違い
医療保険の訪問看護は、原則として週3日以内です。たとえば、ふだんは月・水・金の週3回訪問している人が、体調が急に悪くなって毎日の訪問が必要になっても、通常はこの枠を超えられません。特別訪問看護指示書の期間中は、この制限を超えて週4日以上の訪問が可能になります。
ただし、期間の端の週には注意が必要です。通知では、交付日が属する週と14日目が属する週は、指示期間中の日を除いて週3日までとされています。14日間のどこからどこまでが週4日以上の対象になるかは、カレンダー上の週の区切りと関係します。具体的な日程は、訪問看護ステーションに確認してください。
違いの早見
通常の指示書と特別訪問看護指示書の違いは、次の表のとおりです。
| 項目 | 通常の訪問看護指示書 | 特別訪問看護指示書 |
|---|---|---|
| 有効期間 | 6か月を限度 | 交付日から14日以内 |
| 訪問の目安 | 医療保険では原則週3日以内 | 期間中は週4日以上が可能 |
| 交付回数 | 継続的に必要な期間ごと | 原則月1回（例外として月2回） |
| 役割 | 継続的な訪問看護の土台 | 一時的な頻回訪問のための上乗せ |
特別訪問看護指示書が交付される条件
誰の判断で、どんな状態のときに出るのでしょうか。
交付するのは主治医
交付するのは、診療にもとづいて必要と認めた主治医です。診察をしていない医師が、書類だけで交付するものではありません。交付先は訪問看護ステーションで、ステーションはその指示にもとづいて訪問看護を行います。
誰が主治医に交付を相談するのかを定めた通知は見当たりません。実務上は、本人や家族、ケアマネジャー、訪問看護ステーションが、状態の変化を主治医に伝えて相談する流れが多いと考えられますが、これは制度の定めではなく一般的な進め方の例です。
状態の条件
状態の条件として通知から確認できるのは、「急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要」という点です。「一時的」であることと「頻回」であることの2つがそろって初めて、この指示書の趣旨に合います。
終末期や退院直後といった場面を思い浮かべる人もいるかもしれません。しかし、これらを条件として明記した通知本文は見当たりません。「この状況なら必ず交付される」とは言えず、当てはまるかどうかは主治医の判断になります。個別の状況は主治医に確認してください。
記録と連携
通知では、訪問看護ステーションが、頻回の訪問が必要な理由を訪問看護記録書に記載することとされています。そのうえで、主治医と連携しながら訪問を行います。
家族にとっては、「なぜ今、訪問が増えているのか」を理解する手がかりになります。訪問が増える理由や、いつまで続くのかを、遠慮せずステーションの看護師に聞いてかまいません。
14日間の期間と、月1回・月2回の例外
14日はいつから数えるのか、何回まで出してもらえるのか。誤解されやすい点です。
有効期間は交付日から14日以内
特別訪問看護指示書の有効期間は、交付日から14日以内です。14日以内とされているため、必ず14日間続くとは限りません。
14日が過ぎれば、特別指示書にもとづく週4日以上の訪問は終わり、通常の指示書にもとづく訪問に戻ります。まだ状態が不安定な場合にどうするかは、主治医が改めて判断します。
原則は月1回
特別訪問看護指示書は、原則として月1回の交付です。同じ月に2回目の交付が必要だと感じても、原則としては認められません。
この回数の定めは、医師側の診療報酬にも表れています。令和8年の医科点数表（告示第69号）では、特別訪問看護指示加算（基本の報酬への上乗せ分）は月1回とされ、例外に当たる人については月2回とされています。
月2回になる例外と最大28日
例外として、気管カニューレを使用している人と、真皮を越える褥瘡（床ずれ）の状態にある人は、月2回まで交付されます。14日以内の指示書を2回受けられるため、1か月で最大28日になります。
月2回の対象になる人は限られており、該当するかどうかは主治医に確認する必要があります。なお、気管カニューレや褥瘡は別表第八にも出てくる用語のため、混同しやすい点です。この点は、後の「別表第七・別表第八との関係」の節で整理します。
月2回は限られた人の例外であることを押さえたうえで、次に、介護保険を使っている人の場合を見ていきます。
介護保険から医療保険への切替
介護保険と医療保険では負担の決まり方が違い、特別訪問看護指示書の期間中は窓口負担が変わることがあります。
介護保険が優先される原則
介護保険と医療保険の訪問看護では、原則として介護保険が優先されます。要介護者や要支援者は、通常は医療保険の訪問看護療養費（医療保険から支払われる訪問看護の費用）の対象外です。
ただし例外があり、特別訪問看護指示書にもとづく訪問は、医療保険の給付として扱われます。近畿厚生局の資料と、令和8年3月27日付の医療保険と介護保険の給付調整に関する通知で、この取扱いが確認できます。
切り替わるのは指示期間中の訪問
医療保険に切り替わるのは、特別訪問看護指示書の指示期間中の訪問です。期間が終われば、元の介護保険の訪問看護に戻ります。
その結果、同じ月の中で、介護保険の訪問と医療保険の訪問が混ざることになります。請求は、事業所が保険ごとに分けて行います。利用者に届く請求書や領収書の内訳が普段と違って見えるのは、このためです。
指示期間中だけ医療保険の訪問が入る流れを確認したところで、同じ月に両方の保険を使う場合の決まりを見ます。
加算の重複に関する調整
同じ月に両方の保険で、同じ種類の上乗せ料金（加算）は請求できない決まりがあります。調整するのは事業所側で、利用者が手続きをするものではありません。対象になる加算は次のとおりです（令和8年3月27日付の給付調整の通知）。
- 緊急時訪問看護加算（介護保険）を算定（請求）した月は、医療保険の24時間対応体制加算を請求できません。
- 特別管理加算（介護保険）を算定した月は、医療保険の特別管理加算を請求できません。
- ターミナルケア加算（介護保険）を算定した場合は、訪問看護ターミナルケア療養費を請求できません。
確認が必要な点
次の2点は、この記事で示せる資料がなく、断定を避けます。
別表第七・別表第八との関係
別表は、長期的に重い状態の人向けの別枠です。特別指示書との関係を、混乱しやすい点に絞って説明します。
別表第七と別表第八とは
別表とは、厚生労働大臣が定める疾病や状態の一覧表です。訪問看護の通知には第七と第八があり、主な内容は次のとおりです。
| 別表 | 内容（一部） |
|---|---|
| 別表第七（疾病等） | 末期の悪性腫瘍、筋萎縮性側索硬化症（ALS）など |
| 別表第八（状態等） | 真皮を越える褥瘡、気管カニューレを使用している状態、在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態など |
これらに当たる人は、特別訪問看護指示書がなくても週4日以上の訪問が可能とされています。状態が継続的に重い人は、週3日以内という枠とは別に扱われます。
特別指示書との関係
通知上、特別訪問看護指示書の対象は、基準告示で定める該当者を除く扱いとされています。一方で、月2回の例外には気管カニューレや褥瘡が出てきます。そのため、別表との関係は複雑です。
別表に当たる人が特別指示書をどう扱うかなど、個別の適用は、主治医や訪問看護ステーションに確認してください。
自分が当てはまるかの確認方法
当てはまるかどうかは、病名や状態の細かな要件で決まります。本人や家族が一覧表から判断するのは難しいため、主治医か訪問看護ステーションに確認するのが確実です。
確認するときは「週4日以上の訪問が必要になったとき、特別訪問看護指示書が必要な状態か、別表の対象か」と聞くと、話が整理されます。
費用と自己負担
実際に払う金額は、どう決まるのでしょうか。医師側の点数と、利用者が払う額を分けて考えます。
医師側の点数は利用者の負担ではない
令和8年の医科点数表（告示第69号）には、訪問看護指示料として300点、特別訪問看護指示加算として100点（月1回、別に厚生労働大臣が定める者は月2回）が定められています。
これは医療機関が受け取る診療報酬の点数であり、利用者が直接この金額を払うものではありません。利用者の窓口負担は、次に説明する医療保険の負担割合で決まります。
医療保険の自己負担割合
東京都の資料（令和6年3月1日時点）によると、訪問看護療養費の基本利用料の負担割合は次のとおりです。小学校入学前は2割、小学校入学後から70歳未満は3割です。70歳以上と75歳以上は、次のように分かれます（どの区分に当たるかは加入している保険者や保険証で確認してください）。
- 70歳以上：一般2割、現役並み所得3割
- 75歳以上：一般1割、一定以上所得2割、現役並み所得3割
特別訪問看護指示書の期間中は、介護保険の負担割合ではなく、この医療保険の負担割合が適用されます。介護保険の負担割合と比べて窓口負担が変わることがあります。ご自身の区分は保険証などで確認し、実際の金額はステーションに見積もりを聞いてください。負担割合は改定や所得の判定で変わりうるため、最新の割合は保険者への確認が必要です。
図の区分のうち、ご自身がどれに当たるかを保険証などで確認してください。
基本利用料以外の実費と高額療養費
交通費やおむつ代などの実費は、基本利用料とは別にかかります。一方、基本利用料は高額療養費の対象です。高額療養費の詳しい仕組みは、高額療養・高額介護合算療養費制度を解説した記事で説明しています。
高額療養費の限度額は、令和8年8月から見直しが始まっており、令和9年8月にも見直しが予定されています。金額をここで固定して書くことは避け、協会けんぽ、健康保険組合、国民健康保険、後期高齢者医療広域連合など、加入している保険者に最新の限度額を確認してください。
手続きの流れ
実際にどう進むのでしょうか。一般的な例で、個別の事情によって異なります。
一般的な流れ
- 状態の変化に気づいた本人や家族、ケアマネジャー、訪問看護ステーションが主治医に相談します。
- 主治医が診察をして、特別訪問看護指示書が必要かどうかを判断します。
- 必要と判断された場合、主治医が訪問看護ステーションに指示書を交付します。
その後、ステーションは頻回訪問が必要な理由を記録書に記載し、主治医と連携しながら、週4日以上の訪問計画を立てて訪問します。指示期間が終わると、通常の訪問看護に戻ります。
この流れを踏まえて、訪問が週4日以上になる期間中の訪問先の数について確認します。
指示期間中に2か所のステーションから訪問を受ける場合
通知では、特別訪問看護指示書の期間中は、2か所の訪問看護ステーションから訪問を受けられる場合があるとされています。条件として、週4日以上の計画であることなどが挙げられています。
この取扱いは条件付きです。2か所の利用を希望する場合は、事前にステーションとケアマネジャーに相談してください。
家族が準備しておくとよいこと
家族の側では、普段の状態との違いを具体的に伝えられるようにしておくと、主治医やステーションが状況をつかみやすくなります。
- 熱、食事量、傷の様子、息づかいなど、気づいた変化のメモ
- 保険証、介護保険の被保険者証、負担割合証
- 通院や服薬の情報（おくすり手帳など、手元にある記録）
精神科特別訪問看護指示書との違い
名前が似ている精神科特別訪問看護指示書は、同じものでしょうか。結論から言うと別の指示書です。
別の指示書である
精神科特別訪問看護指示書は、精神科訪問看護の場面で使われる指示書で、精神科の主治医が交付します。一般の特別訪問看護指示書とは別の書類です。
どちらも「特別」という名前がついていますが、交付する医師の診療科や対象となる訪問看護の種類が異なります。
期間と回数のルール
両者の違いは、次の表のとおりです。
| 項目 | 特別訪問看護指示書 | 精神科特別訪問看護指示書 |
|---|---|---|
| 交付する医師 | 主治医 | 精神科の主治医 |
| 有効期間 | 交付日から14日以内 | 交付日から14日以内 |
| 交付回数 | 原則月1回（例外として月2回） | 月1回（14日が限度） |
「月2回まで受けられる」という情報は、気管カニューレや褥瘡といった一般の特別指示書の例外の話であることが多くなります。精神科の指示書の月2回の例外は、通知上は確認できません。
認知症の場合の取扱い
通知では、認知症が主傷病の患者は、医療保険の精神科訪問看護として算定（請求）できないとされています。ただし、精神科在宅患者支援管理料を算定している人は除かれます。
どの制度が使えるかは、ケアマネジャーや地域包括支援センターに確認してください。
よくある誤解と注意点
ここまでの内容で、間違えやすい点を確認します。
いつでも出してもらえるわけではない
特別訪問看護指示書は、家族が希望すれば必ず交付されるものではありません。主治医が診療にもとづいて必要と判断した場合に交付されます。近畿厚生局の資料も、恒常的かつ機械的な交付は望ましくない場合があると注記しています。
訪問を増やしたい気持ちがあっても、まずは状態を主治医に伝えて、必要性を相談することが出発点になります。
14日を過ぎたら延長できるとは限らない
14日の期間が終わったあとに、同じ月にもう一度交付してもらえるかどうかは、原則月1回という制限に左右されます。原則として、月2回の例外に当たる人以外は、翌月まで交付を受けられません。
期間が切れる前に、その後の訪問の予定を主治医・ステーション・ケアマネジャーに相談しておくと、空白期間を避けやすくなります。
請求内容の変化に戸惑わない
期間中は医療保険の請求になるため、請求書の形式や負担割合が普段と違って見えます。これは制度上の取扱いで、誤りではないことがほとんどです。
それでも金額に不明点があるときは、訪問看護ステーションに内訳を確認してください。必要に応じて、加入している保険者にも問い合わせられます。
制度は改定されうる
この記事は、令和8年度の診療報酬改定後（令和8年6月1日適用）の資料にもとづいて書いています。診療報酬は2年ごと、介護報酬は3年ごとに改定され、指示書の扱いや点数、自己負担の仕組みも変わる可能性があります。
利用の前に、厚生労働省や厚生局の最新の資料、お住まいの市区町村、加入している保険者、訪問看護ステーションで最新の内容を確認してください。
相談先
誰に聞けばよいか迷ったときは、次の窓口があります。
かかりつけ医（主治医）
特別訪問看護指示書を交付するのは主治医です。体調が急に悪くなったと感じたときは、まず主治医に状態を伝えて、診察や指示の必要性を相談します。
訪問診療を受けている場合は、訪問の際に相談できます。通院している場合は、受診の予約や電話で連絡することになります。
ケアマネジャーと訪問看護ステーション
ケアマネジャーは、介護保険のケアプランを作る担当者で、サービス全体の調整を行います。訪問看護ステーションは、実際に訪問する看護師の所属先で、指示書の内容や訪問計画を最もよく知っています。
医療保険への切替による影響や、ケアプランの見直しが必要かどうかは、この2者に早めに相談してください。訪問看護の基本は、訪問看護の仕組みを解説した記事にまとめています。
地域包括支援センター
地域包括支援センターは、市町村が設置する総合相談の窓口です（厚生労働省の地域包括ケアシステムのページで確認できます）。誰に相談すればよいか分からないときの入口になります。
在宅での看取りについて知りたい場合は、在宅看取りの流れと制度を解説した記事も参考にしてください。
まとめ
この記事の要点は次のとおりです。
- 特別訪問看護指示書は、主治医が急性増悪等により一時的に頻回（週4日以上）の訪問看護が必要と認めたときに、訪問看護ステーションへ交付する指示書です。
- 有効期間は交付日から14日以内です。原則月1回で、気管カニューレを使用している人と真皮を越える褥瘡の状態の人は月2回（最大28日）です。
- 介護保険を使っている人でも、指示期間中の訪問は医療保険の給付になり、窓口負担は医療保険の負担割合で決まります。
- 別表第七・第八は長期的に重い状態の人向けの別枠で、特別指示書との関係は複雑なため、個別の適用は主治医・訪問看護ステーションに確認してください。精神科特別訪問看護指示書は別の指示書です。
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