介護保険の特定疾病とは、40〜64歳の第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）が要介護認定・要支援認定を受けるときに、原因として認められる病気のことで、介護保険法施行令で16種類が定められています。65歳以上の方は原因を問わず認定を受けられますが、40〜64歳の方は原因が特定疾病でなければ認定されません。自分の病気が該当するかどうかの判断は、主治医に確認してください。制度は3年ごとの改定などで変わる可能性があるため、最新の内容は市区町村の窓口でも確認をお願いします。
この記事で分かること
- 特定疾病の定義と、40〜64歳と65歳以上の条件の違い
- 特定疾病16種類の一覧（施行令第2条）
- 診断基準・主治医意見書と、申請の流れ
- がん末期・交通事故など、注意したいケース
- 65歳になったときの変化と、相談先
介護保険の特定疾病とは
法的な根拠と定義
特定疾病の根拠は、介護保険法第7条第3項第2号です。厚生労働省の「要介護認定に係る法令」のページによると、要介護状態が「加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病であって政令で定めるもの」によって生じたものであることが、第2号被保険者が要介護者に当たる条件の1つとされています。この「政令で定めるもの」を「特定疾病」と呼びます。条文の該当部分は次のとおりです。
政令とは介護保険法施行令（平成10年政令第412号）のことで、第2条に具体的な疾病名が列挙されています。特定疾病は、医療現場の慣用的な呼び名ではなく、法令で列挙された疾病の総称です。列挙されていない病気は、重い症状があっても、40〜64歳の方の認定の原因としては扱われません。
加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病であって政令で定めるもの
介護保険法第7条第3項第2号（厚生労働省「要介護認定に係る法令」より）
40〜64歳と65歳以上の条件の違い
介護保険の被保険者は、65歳以上の第1号被保険者と、40〜64歳の第2号被保険者に分かれます。厚生労働省の「介護保険制度の概要」（令和7年7月）では、第1号は要介護状態・要支援状態となった原因を問わずサービスを受けられるのに対し、第2号は要介護・要支援状態が特定疾病によって生じた場合に限ってサービスを受けられると整理されています。つまり、同じ状態でも、原因が特定疾病かどうかで40〜64歳の方だけ結果が分かれます。第1号と第2号の区分そのものは介護保険の被保険者区分の違いを解説した記事にまとめています。
よくある誤解
- 誤解：特定疾病に当てはまれば、自動的に介護保険が使える。
実際は：疾病に該当することに加えて、市区町村への申請と、認定調査・審査会による判定を経て、要介護状態または要支援状態と認められる必要があります。 - 誤解：指定難病や障害者手帳があれば、特定疾病に当たる。
実際は：東京都立川市は、診断基準は極めて専門的で、指定難病の認定や障害者手帳の区分とは必ずしも一致せず、基準を満たしていても認定を保証するものではないと案内しています。
特定疾病16種類の一覧
施行令第2条に定められた16疾病
介護保険法施行令第2条に列挙されている特定疾病は、次の16種類です。番号は条文上の並びに沿って付けています。
| No. | 分野 | 疾病名 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 1 | がん | がん | 医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る |
| 2 | 骨・関節・脊椎 | 関節リウマチ | |
| 3 | 神経・認知 | 筋萎縮性側索硬化症 | |
| 4 | 骨・関節・脊椎 | 後縦靱帯骨化症 | |
| 5 | 骨・関節・脊椎 | 骨折を伴う骨粗鬆症 | |
| 6 | 神経・認知 | 初老期における認知症 | |
| 7 | 神経・認知 | 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（パーキンソン病関連疾患） | 複数の病名をまとめて1つの区分として数える |
| 8 | 神経・認知 | 脊髄小脳変性症 | |
| 9 | 骨・関節・脊椎 | 脊柱管狭窄症 | |
| 10 | その他 | 早老症 | |
| 11 | 神経・認知 | 多系統萎縮症 | |
| 12 | 糖尿病 | 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症 | 複数の病名をまとめて1つの区分として数える |
| 13 | 血管・循環・呼吸 | 脳血管疾患 | |
| 14 | 血管・循環・呼吸 | 閉塞性動脈硬化症 | |
| 15 | 血管・循環・呼吸 | 慢性閉塞性肺疾患 | |
| 16 | 骨・関節・脊椎 | 変形性関節症 | 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴うものに限る |
分野の列は読みやすさのための便宜的な整理であり、法令上の分類ではありません。No.7と12のように複数の病名を1区分として数えるため、病名を単純に数えると16を超えますが、制度上は16種類です。同じ病名でも、備考の条件を満たさない場合は特定疾病に当たりません。
分野ごとに見た16疾病の整理
16疾病を分野別に眺めると、全体像がつかみやすくなります。下の図で分野ごとの内訳を確認できます。
自分の病気が特定疾病に当たるかどうかは、病名の印象ではなく、条文に書かれた病名と条件に合うかどうかで決まります。
過去の見直しについて
特定疾病の範囲は固定されたものではありません。自治体の案内には、平成18年4月に追加・見直しがあった旨の注記があります。今後も政令の改正で範囲が変わる可能性があるため、最新の条文や厚生労働省の資料で確認することが大切です。
診断基準と主治医意見書の関係
診断基準は何のためにあるのか
厚生労働省の介護保険最新情報Vol.1003（令和3年8月16日付、別添3）には、特定疾病の診断基準が示されています。この診断基準は、主治医が主治医意見書（主治医が心身の状況などを記載する書類）を書くときの基準です。中野区が掲載している写しでも、同じ資料を確認できます。
資料によれば、意見書を書くために新たな診察や検査を行うことは必須ではなく、過去の診療録を参考にして記載してよいとされています。意見書のためだけに検査が必要という位置づけの基準ではありませんが、実際にどこまで確認するかは主治医の判断によります。
主治医意見書のどこに書かれるか
主治医意見書では、「1.傷病に関する意見」の「（1）診断名」欄に、生活機能の低下の直接の原因となっている特定疾病の名称が記載されます。「（3）…経過及び投薬内容を含む治療内容」の欄には、診断上の根拠となる主な所見が記載される取り扱いです。
主治医意見書そのものの役割や書式は、主治医意見書とはで詳しく説明しています。
認定審査会による確認
介護保険最新情報Vol.1003によれば、第2号被保険者が要介護認定を受けるには、要介護状態・要支援状態の原因が16疾病によることが要件で、その該当は主治医意見書をもとに介護認定審査会（認定の可否を判定する会）が確認します。
診断基準は専門的で、本人や家族が自分で判断するのは難しい内容です。立川市も、診断基準を満たしていても認定を保証するものではないと案内しています。自己判断で決めつけず、主治医に確認することが基本になります。
40〜64歳（第2号被保険者）が認定を受ける条件
対象となる人
厚生労働省「介護保険制度の概要」（令和7年7月）では、第2号被保険者の対象を40歳以上65歳未満の医療保険加入者としています。この方々が要介護状態・要支援状態になったとき、その状態が特定疾病によって生じたものである場合に限り、介護保険のサービスを受けられます。
40歳になる時期について、協会けんぽの案内では、誕生日の前日に年齢に達するものとして扱い、その日が属する月から第2号被保険者となるとされています。この基準から計算すると、誕生日が月の初日の方は前月から第2号被保険者になります。
「特定疾病であること」と「要介護状態であること」は別の要件
条件は2つに分けて考える必要があります。1つは、要介護状態・要支援状態の原因が特定疾病であること。もう1つは、その状態が要介護認定の基準で要支援または要介護と判定される程度であることです。前者だけを満たしても、後者を満たさなければ認定は下りません。
要介護認定の基本的な仕組みや要介護度の区分は、要介護認定の仕組みを解説した記事で説明しています。
特定疾病に該当しない場合
自治体の案内では、特定疾病に該当しない場合は、心身の状況にかかわらず「非該当」になるとされています。たとえば、けがや、特定疾病に当たらない病気によって日常生活に支障が出ていても、40〜64歳の方は介護保険の認定を受けられません。条文上の条件（がんの回復の見込みがない状態、変形性関節症の著しい変形など）を満たさない場合も同様です。
このような場合に別の制度が使えるかどうかは、状況によって異なります。障害福祉サービスとの関係は後述しますが、具体的な可否は市区町村の窓口や相談支援の窓口で確認してください。
申請の流れ（主治医への確認から認定調査まで）
申請前に主治医へ確認する
複数の自治体が、申請前に主治医へ特定疾病に該当するかどうかを確認するよう案内しています。主治医意見書には特定疾病名が記載されるため、該当するか分からないまま申請すると、審査の段階で該当しないと判断され、非該当になる可能性があるためです。
確認するときは、介護保険の申請を考えていること、40〜64歳の第2号被保険者であることを伝えたうえで、診断名が特定疾病に当たるかどうかを尋ねるとよいでしょう。医学的な判断は主治医が行うものであり、この記事から該当・非該当は判断できません。
市区町村への申請
申請先は、お住まいの市区町村の介護保険担当窓口です。申請に必要な書類や持ち物は自治体によって異なるため、事前に窓口で確認してください。
認定調査と審査
申請後は、認定調査が行われ、あわせて主治医意見書が用意されます。調査結果と主治医意見書をもとに介護認定審査会が審査・判定を行い、その結果が市区町村から通知されます。第2号被保険者の場合は、この段階で特定疾病への該当が審査会で確認されます。
認定調査は、市区町村の職員などが心身の状況を確認するものです。認定までにかかる日数は自治体で異なるため、申請時に窓口で目安を確認してください。
がん末期の扱い
がんが特定疾病になる条件
がんは16疾病の1つですが、他の疾病と異なり「医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したもの」に限られます。がんと診断されただけでは特定疾病には当たらず、回復の見込みがない状態に至ったと医師が判断した場合に該当します。
診断基準で示されている内容
介護保険最新情報Vol.1003の診断基準では、がん末期は次の2つを満たすものと整理されています。
- 組織診または細胞診で悪性新生物であることが証明されていること、または、臨床的に腫瘍性病変があり、画像検査などで進行性を示すものであること
- 治癒を目的とした治療に反応せず、進行性で治癒困難な状態であること
ここでいう「治癒困難」は、おおむね余命6か月程度と判断される場合を指すとされています。これは介護保険の診断基準に書かれた文言であり、余命を告げるものではありません。実際に該当するかどうかの判断は、主治医が行います。
抗がん剤治療を受けている場合でも、症状の緩和など直接の治療を目的としない治療であれば「治癒困難」に当たるとされており、抗がん剤治療中でも該当しうる場合があります。
急ぐ場合と令和3年の見直し
厚生労働省の要介護認定のページには、がん患者の方や末期がんの方への迅速な認定に関する事務連絡へのリンクが掲載されています。状態が変わりやすく、早めに介護サービスを使いたい場合は、申請の際にその状況を市区町村の窓口に伝えてください。地域包括支援センターにも、早めに相談できます。
令和3年の見直しでは、進行性のがんで急激な悪化が見込まれる場合、その内容を主治医意見書の「特記事項」ではなく「症状としての安定性」の欄に書くことが望ましいとされました。主治医が意見書で状態の変化を適切に伝えるための整理です。
対象外になる例
交通事故などが原因の場合
交通事故など第三者の行為が関わる場合は、示談を結ぶ前に、必ず市区町村の介護保険担当窓口へ相談してください。
給付の扱いは自治体によって案内が異なります。確認できた案内は次のとおりです。
- 茨城県牛久市：特定疾病であっても、交通事故が原因の場合は介護保険の給付の対象外と案内
- 横浜市：第三者行為の場合は届出が必要で、示談の内容に介護保険で給付する分が含まれていると、給付できなくなる場合があると案内
疑問があるときの確認先
自分のケースが対象外に当たるかどうかは、疾病の種類、原因、医療保険への加入状況などによって異なります。判断に迷うときは、市区町村の介護保険担当窓口に、具体的な状況を伝えて確認してください。
特定疾病に該当しない場合との違い
特定疾病に該当しない場合の非該当は、前述の「特定疾病に該当しない場合」で説明したとおり、疾病の種類そのものが理由です。一方、この節で扱った交通事故などは、疾病が特定疾病であっても、原因によって給付が受けられない可能性がある場合です。
65歳になったときに変わること
第2号被保険者ではなくなる
65歳に達すると第2号被保険者ではなくなり、第2号被保険者としての保険料は徴収されなくなります。代わりに、市区町村から第1号被保険者としての保険料が通知されます。協会けんぽの案内によると、健康保険料そのものは引き続き納める必要があります。
認定の条件が変わる
第1号被保険者になると、特定疾病かどうかは問われなくなります。40〜64歳のときに非該当だった方も、65歳以上であれば状態に応じて認定を受けられる可能性があります。
| 項目 | 40〜64歳（第2号） | 65歳以上（第1号） |
|---|---|---|
| 保険料の徴収 | 医療保険者が医療保険料と一体的に徴収 | 市区町村から通知される |
| 認定の原因要件 | 要介護・要支援状態が特定疾病によるものであること | 原因を問わない |
| 特定疾病の要否 | 必要 | 問われない |
65歳前後で窓口に確認したいこと
すでに40〜64歳で要介護認定を受けている方が65歳になるときの取り扱いは、窓口で確認してください。次の3点を聞いておきましょう。
- 現在の認定の有効期間と、更新の時期・手続き
- 第1号被保険者としての保険料の通知時期と納付方法
- 利用中のサービスの継続の可否と、障害福祉サービスを使っている場合の扱い
障害福祉との関係
65歳到達時の介護保険優先の原則
この節は、すでに障害福祉サービス（障害者総合支援法にもとづく福祉サービス）を使っている方向けの内容です。障害者総合支援法第7条により、障害福祉サービスに相当する介護保険サービスがある場合は、原則として介護保険が優先されます。北海道の案内によると、この考え方は65歳に到達した方について適用されます。障害福祉サービスを使っていた方が65歳になると、同じ内容の介護保険サービスがあれば、介護保険での利用に移るのが原則です。
65歳到達前の利用者負担軽減制度
平成30年4月には、65歳になる前から障害福祉サービスを利用していた方の利用者負担を軽減する制度が始まっています。北海道の案内では、次の4つの要件を満たす場合が対象とされています。
- 65歳到達前の5年間、障害福祉サービスの支給決定を受けていたこと
- 本人と配偶者が市町村民税非課税、または生活保護を受給していること
- 障害支援区分（障害福祉サービスの必要度を示す区分）が2以上であること
- 65歳になるまでに介護保険の給付を受けていないこと
対象になるかどうかは、市区町村の障害福祉担当窓口や相談支援事業所で確認できます。
40〜64歳で特定疾病に当たらない場合
40〜64歳で特定疾病に当たらない方が障害福祉サービスを利用できるかどうかは、状態や手帳の有無、自治体の運用によって異なります。お住まいの市区町村の窓口や、地域の相談支援の窓口で確認してください。
第2号保険料と数字で見る第2号認定者
第2号保険料の仕組み
第2号被保険者の保険料は、各医療保険者が医療保険料と一体的に徴収し、社会保険診療報酬支払基金に納付します。納付されたお金は市町村の介護給付費交付金などに充てられます（厚生労働省の資料）。実際に負担する額は加入している医療保険によって異なるため、加入先の保険者に確認してください。
費用負担の割合は、平成30年度から令和8年度まで、第2号被保険者が27%（第1号は23%）で、3年ごとに人口按分で見直されます。下の図は、被用者保険の第2号被保険者1人当たりの納付金の額で、概算値と確定値を区別して示しています。個人の保険料そのものではありません。
| 年度 | 種別 | 年額 | 月額 |
|---|---|---|---|
| 令和5年度 | 概算 | 84,733円 | 7,061円 |
| 令和6年度 | 概算 | 87,607円 | 7,301円 |
| 令和6年度 | 確定値 | 74,535円 | 6,211円 |
| 令和7年度 | 概算 | 87,623円 | 7,302円 |
| 令和8年度 | 概算 | 89,791円 | 7,483円 |
数字で見る第2号被保険者と認定者
厚生労働省の資料では、第2号被保険者数は令和4年度の月平均で約4,188万人、令和6年度で約4,179万人です。令和4年度末時点の認定者数は次の表のとおりで、第2号被保険者の認定者は約13万人、被保険者の0.3%です。
| 区分 | 認定者数 | 割合 |
|---|---|---|
| 第2号被保険者（40〜64歳） | 約13万人 | 0.3% |
| 第1号被保険者（65歳以上） | 681万人 | 19.0% |
| うち65〜74歳 | 71万人 | 4.3% |
| うち75歳以上 | 610万人 | 31.3% |
第2号と第1号でなぜ割合に差があるのかは、資料には示されていません。なお、令和5年度の事業状況報告年報では、令和6年3月末の認定者は708万人、認定率は19.4%です。年度が異なる数字は、単純に比較しないでください。
申請前に押さえたいポイント
主治医意見書と主治医
主治医意見書は主治医が作成します。主治医がいない場合は、市区町村の窓口に相談してください。診察の頻度や記録の状況は人によって異なるので、申請前に主治医に相談しておきましょう。
制度変更の可能性
特定疾病の一覧や診断基準は、政令や通知の改正によって変わることがあります。介護保険は3年ごとに制度が改定されるほか、通知の内容が見直されることもあります。この記事は、記載時点の一次情報にもとづいています。最新の内容は厚生労働省のページや市区町村の窓口でご確認ください。
相談先と次の行動
特定疾病に当たるかどうかで迷ったときは、次の3ステップで進めるのが基本です。
| 迷ったこと | 相談先 |
|---|---|
| 診断名が特定疾病に当たるか | 主治医 |
| 申請の手続き・必要書類 | 市区町村の介護保険担当窓口 |
| 早めに相談したい・暮らしの相談 | 地域包括支援センター |
| 第三者行為・示談 | 市区町村の介護保険担当窓口 |
| 障害福祉サービスとの関係 | 市区町村の障害福祉担当窓口・相談支援事業所 |
| 保険料の実額 | 加入先の医療保険者 |
- 主治医に、診断名が特定疾病に当たるかを確認する
- 市区町村の介護保険担当窓口、または地域包括支援センターに相談する
- 窓口で案内された申請書類や持ち物を準備する
まとめ
- 特定疾病は、40〜64歳の第2号被保険者が認定を受けるための原因の要件で、介護保険法施行令第2条で16種類が定められている（65歳以上は原因を問わない）
- 16疾病は条文の病名と条件に合うかどうかで決まり、がんは回復の見込みがない状態に限られる
- 特定疾病への該当は、診断基準にもとづく主治医意見書をもとに、介護認定審査会が確認する
- 40〜64歳で特定疾病に該当しないと、心身の状況にかかわらず非該当になる。交通事故など第三者行為の場合は、示談の前に市区町村の窓口に相談する
- 65歳になると第1号被保険者になり、原因を問わず認定を受けられる。制度は改定で変わる可能性があるため、最新の内容は窓口で確認する
次の行動は、主治医への確認、市区町村の窓口または地域包括支援センターへの相談、書類の準備の3ステップです。
このサイトでは、特定の事業所や施設を評価・推奨する立ち位置は取っていません。介護保険の各制度について、公的な一次情報にもとづいた説明を並列に整理することを編集方針としています。この方針の詳細はサイトについてのページで説明しています。
